前臂骨折病歷.doc

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1、入院記錄姓名：性別：年齡：民族：婚姻狀況：出生地：職業(yè)：入院記錄：記錄日期：陳述者：患者本人主訴：左前臂骨折2天現(xiàn)病史：患者2天前不慎撞在鐵欄桿上，撞傷左前臂，急送縣醫(yī)院后，X片提示左前臂尺骨中段骨折，在急診處置后今日來我院住院觀察治療，入院時患者精神疲乏，飲食一般，睡眠正常，二便正常。既往史：平素體健，無傷寒、結核等病史，無結核病接觸史，無藥物及食物過敏史。個人史：生于原籍，無外地長期居住史。結婚史：家族史：否認家族中有遺傳性病史。體格檢查體溫：36.8℃呼吸：20次/分脈搏：78次/分血壓：120/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體

2、位，精神疲乏，神志清晰。皮膚、粘膜：無水腫、黃疸出血及皮疹。淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大。頭部：頭顱大小正常，頭發(fā)色黑，有光澤眼：眼結膜無充血，鞏膜無黃染。耳：聽力尚佳，耳無分泌物，乳突無壓痛。鼻：通暢，無分泌物，鼻竇無壓痛?？谇唬捍缴t，牙齦無腫脹、出血，伸舌居中，口腔粘膜無出血點及潰瘍，兩側扁桃體無腫大。頸部：兩側對稱，柔軟，無壓痛，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部:胸廓對稱，無畸形。肺部視診：肋間隙無增寬及變窄。呼吸運動兩側對稱。觸診：語顫無增強或減弱，無摩擦感。叩診：兩肺呈清音。聽診：兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰

3、音及胸膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線內1厘米處。心前區(qū)無隆起，無彌散性搏動。觸診：心尖搏動位置與視診相同，未觸及震顫。聽診：心率78次/分，心律齊，各辧膜聽診區(qū)未聞及雜音，心包擦音。叩診：心界不大，心相對濁音界（見下表）右側（cｍ）肋間左側（cｍ）2.5II32.5III43IV7.0V8.5鎖骨中線距前正中線距離為9cｍ.周圍血管征：無毛細血管搏動征及槍擊音。腹部視診：兩側對稱，平坦，無腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動波。觸診：腹壁柔軟，肝、脾、膽囊及腎未觸及。叩診：呈鼔音，無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，無振水音和血管雜

4、音。肛門及外生殖器未查脊柱及四肢：脊柱生理彎曲度存在，左前臂用石膏包扎固定神經系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射為引出。最后診斷初步診斷1、左前臂尺骨中段骨折1、左前臂尺骨中段骨折病程記錄首次病程記錄2012年月日患者，性，歲生于原籍。主因左前臂骨折2天入院。一、本病歷特點1、主因左前臂骨折2天入院。2查體：體溫36.8℃呼吸20次/分脈搏78次/分血壓120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，精神疲乏，神志清晰。左前臂尺骨中段骨折（縣醫(yī)院X片提示）用石膏繃帶包扎固定。余未見異常。二、初步診斷：1、左前臂尺骨中段骨折三、診斷依據(jù):1、縣醫(yī)院X片提

5、示左前臂尺骨中段骨折。四、診斷鑒別：診斷明確，無需鑒別。五、診療計劃：1、II級護理。2、普通飲食3、消炎止痛、補液等對癥支持治療。醫(yī)師簽字：