膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療

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1、膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療李克云2013.07.13膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎診治進(jìn)展[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2010，29(1):94~981概要?jiǎng)兠撔怨擒浌茄?osteochondritisdissecans，OCD)指各種致病因素導(dǎo)致的局限性關(guān)節(jié)軟骨及其軟骨下骨病變，并逐漸與其周圍正常骨分離脫落的一種關(guān)節(jié)疾病1887年Konig首次描述OCD的發(fā)病率為0.01~0.06%可發(fā)生于全身任何關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)最常受累(發(fā)病率75%)1概要OCD分型(根據(jù)遠(yuǎn)端股骨髁骺板的成熟狀況)10~15歲骺板尚未閉

2、合的青少年型(最為常見)(juvenileosteochon-ritisdissecans，JOCD)16~50歲骺板已閉合的成人型(adultosteochondritisdissecans，AOCD)一般小于10歲和大于50歲以上很少發(fā)病兒童和青少年患者多傾向于穩(wěn)定型成人OCD傾向不穩(wěn)定型1概要好發(fā)年齡：10~36歲(高峰年齡是10~13歲)男女發(fā)病率比為5:3膝關(guān)節(jié)OCD發(fā)病部位股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面后份(最常發(fā)生，約占70%)股骨內(nèi)側(cè)髁的滑車和中心區(qū)(約占15%)股骨外側(cè)髁(常見于承重的中心部位，約

3、10%)滑車區(qū)和髕骨(不足5%)據(jù)報(bào)道，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)同時(shí)受累比率高達(dá)25%2病因任何一種因素都難以解釋所有病人的發(fā)病確鑿的病因說法很多，被多數(shù)學(xué)者接受的學(xué)說包括：外源性損傷內(nèi)源性損傷局部缺血在骨骺?jī)?nèi)的異位骨化體質(zhì)和遺傳因素多種因素的綜合作用2病因反復(fù)的輕微創(chuàng)傷(多數(shù)學(xué)者支持創(chuàng)傷學(xué)說)Ludloff稍微超過生理水平的輕微創(chuàng)傷可能是OCD的成因Roesner脛骨外旋時(shí)其髁間隆起反復(fù)撞擊股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面2病因缺血Enneking股骨髁遠(yuǎn)端終末動(dòng)脈阻塞造成骨缺血壞死，繼發(fā)軟骨下骨分離Ficat通過研究OCD患

4、者骨髓壓力發(fā)現(xiàn)，由于血液淤滯導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，骨髓壓力增高和循環(huán)阻塞2病因骨骺發(fā)育異常Ribbing通過比較骨化中心分離的兒童和OCD的X線片認(rèn)為：骨化中心是最小受力抵抗部位，OCD的病因是繼發(fā)骨化中心分離所致，但隨著生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)再附著，而當(dāng)受到創(chuàng)傷時(shí)會(huì)完全分離2病因遺傳由于報(bào)道與家族有關(guān)的OCD僅為個(gè)別案例，目前認(rèn)為OCD的發(fā)病具有家族性的可能性很小3病理目前該病的病因傾向于多因素的共同作用由于反復(fù)的輕微創(chuàng)傷引起關(guān)節(jié)軟骨及其軟骨下骨病變，導(dǎo)致易損傷部位軟骨下骨產(chǎn)生微裂隙，繼續(xù)反復(fù)承重導(dǎo)致軟骨下骨修復(fù)

5、能力受損引起受累部位的局部缺血、壞死和生長(zhǎng)改變3病理Cahill將OCD的病理改變分為4級(jí)Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨軟化，軟骨下骨水腫，但關(guān)節(jié)面尚完整Ⅱ級(jí)：骨軟骨部分分離，部分與周圍骨相連Ⅲ級(jí)：骨軟骨分離，但還位于火山口缺損內(nèi)Ⅳ級(jí)：骨軟骨分離脫落合并游離體形成4預(yù)后影響OCD預(yù)后的因素是多方面的，其中最主要是患者的生長(zhǎng)發(fā)育程度一般來說，患者年齡越大，預(yù)后越差，并發(fā)癥發(fā)生率越高。骨骼成熟的患者保守治療常無效，完全治愈常需外科手術(shù)干預(yù)一些研究已證實(shí)：大于50%的JOCD患者采用非手術(shù)治療可以自愈修復(fù)不恰當(dāng)?shù)闹委熗鶎?dǎo)

6、致嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中包括關(guān)節(jié)退行性變?cè)缙谠\斷、早治療和密切隨訪對(duì)避免后遺癥非常重要4預(yù)后影響OCD預(yù)后的因素是多方面的病程損傷發(fā)生的部位和范圍損傷是否接近或就在負(fù)重區(qū)碎片的穩(wěn)定性關(guān)節(jié)軟骨的狀態(tài)膝關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境的影響，尤其是膝關(guān)節(jié)軸線是否偏離4臨床表現(xiàn)發(fā)病初期多無明顯癥狀，一些患者可能會(huì)出現(xiàn)髕骨前內(nèi)側(cè)不適(需與內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥鑒別)大多數(shù)患者主訴疼痛、膝前方活動(dòng)痛如上坡痛(需與髕骨軟骨軟化癥、髕股關(guān)節(jié)紊亂相鑒別)疼痛程度多表現(xiàn)為鈍痛，可有關(guān)節(jié)僵硬和腫脹積液對(duì)于兒童和青少年穩(wěn)定型OCD，臨床查體可能發(fā)現(xiàn)輕

7、微的防痛步態(tài)，通過膝關(guān)節(jié)不同屈曲角度的觸診可能引出膝前內(nèi)側(cè)壓痛，無明顯關(guān)節(jié)線壓痛4臨床表現(xiàn)Axhausens征陽(yáng)性：即膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)可觸及股骨髁的局限性觸痛Wilson征陽(yáng)性(部分)：即屈膝90°到伸直的過程中，大約30°時(shí)出現(xiàn)疼痛(原理：伸直過程中伴脛骨外旋，脛骨髁間隆起內(nèi)側(cè)與OCD損傷的典型部位即股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面撞擊)一旦骨軟骨片分離脫落，可有卡鎖、打軟腿等癥狀，部分患者可觸到游離體和缺損5輔助檢查迄今為止，對(duì)患者個(gè)體來說，沒有一項(xiàng)單一的影像檢查能成功地決定采取哪種治療方案一般利用平片顯示未閉合的

8、生長(zhǎng)板和穩(wěn)定型的損害對(duì)于大的缺損、非典型部位的損害、潛在不穩(wěn)定型的損害，通常利用MRI進(jìn)一步確診5輔助檢查影像學(xué)檢查通常首先采用普通平片，包括前后位、側(cè)位和屈膝45~60°髁間窩位髁間窩位尤其能顯示股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面后份的病損高質(zhì)量的X線片可以顯示軟骨下骨損害區(qū)與周圍股骨髁間有一新月形的線狀影平片還可以觀測(cè)到軟骨下骨損害區(qū)邊緣的骨質(zhì)硬化，受累的軟骨下骨密度增高和脫落的碎片5輔助檢查MRI是診斷OCD最敏感的影像學(xué)檢查能夠顯示損害的范圍和形狀、部位、軟骨和軟