孤立性肺結(jié)節(jié)的影像診斷和鑒別診斷

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1、孤立性肺結(jié)節(jié)的影像診斷和鑒別診斷中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院1引言孤立性肺結(jié)節(jié)是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)園形或類(lèi)園形致密影，直徑小于3cm，不伴有肺不張或淋巴結(jié)腫大。目前普遍接受以3cm為界限，因肺癌TNM分期的T1是以3cm為界，大于3cm的病灶稱(chēng)為腫塊。2.孤立性肺結(jié)節(jié)的影像特征2.1常見(jiàn)肺結(jié)節(jié)的影像特征2．1．1外圍型肺癌2．1．1．1分葉征分葉征是外國(guó)型肺癌的重要征像，是指腫瘤表面邊緣凹凸不平。腫瘤分葉的原因是由于腫瘤各個(gè)方向生長(zhǎng)速度不均衡，也與肺的支架結(jié)構(gòu)制約有關(guān)。2．1．1．2毛刺征毛刺征是指結(jié)節(jié)邊緣多數(shù)的線條狀影，呈放

2、射狀或毛刺狀，腫瘤細(xì)胞向各個(gè)方面蔓延或腫瘤刺激引起周?chē)卫w維結(jié)締組織增生。2．1．1．3棘狀突起是指結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起，病理基礎(chǔ)是腫瘤發(fā)育先端的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，是分葉的一部分，是在分葉的基礎(chǔ)上向外先行浸潤(rùn)的腫瘤組織，也有可能是腫瘤突出部分與CT掃描層面部分相切而成尖角狀改變。2．1．1．4血管集中征血管集中征又稱(chēng)支氣管血管集中征，其表現(xiàn)為結(jié)節(jié)附近或周?chē)难苁虿≡罴?，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位，是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對(duì)周?chē)艿臓坷?，或腫瘤對(duì)穿過(guò)血管的包繞。2．1．1．5

3、胸膜凹陷征是近臟層胸膜面見(jiàn)小三角形影或小喇叭狀陰影。主要病理基礎(chǔ)是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無(wú)增厚粘連；瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過(guò)肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的臟層胸膜而引起凹陷。線狀影為凹入的臟層胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上僅表現(xiàn)為局部向病灶側(cè)移位2．1．1．6癌性淋巴管炎腫瘤內(nèi)側(cè)與肺門(mén)之間、腫瘤與胸壁之間或腫瘤旁的肺紋理增多、呈線狀或網(wǎng)狀。腫瘤向淋巴管轉(zhuǎn)移主要有三種途徑：①縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使癌細(xì)胞逆行通過(guò)淋巴系統(tǒng)向肺內(nèi)淋巴管擴(kuò)展；②肺毛細(xì)血管內(nèi)的多發(fā)癌栓子通過(guò)毛細(xì)血管向血管周?chē)牧馨凸軘U(kuò)展；③

4、從隔肌或胸壁胸膜直接浸潤(rùn)淋巴系統(tǒng)。2．1．1．7支氣管空氣征支氣管空氣征是指結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)到充氣的支氣管，為氣體密度小管影，多見(jiàn)于腺癌，癌細(xì)胞沿著肺的支架結(jié)構(gòu)呈狀壁生長(zhǎng)，肺的支架結(jié)構(gòu)未破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)仍保存。2．1．1．8空泡征空泡征為腫瘤內(nèi)小的低密度影，一個(gè)或多個(gè)，是未閉塞的小支氣管或肺泡,為癌細(xì)胞呈狀壁生長(zhǎng)，部分肺泡腔和細(xì)支氣管未被腫瘤組織填充，再加上腫瘤內(nèi)的纖維組織或疤痕組織的牽拉而擴(kuò)張。2．1．1．9癌性空洞肺癌中央缺血壞死，壞死物經(jīng)支氣管排出形成厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均。少數(shù)肺癌的空洞較薄,但始終存在洞

5、壁厚薄不均，壁上有結(jié)節(jié)。2．1．1．10肺癌的鈣化原因可能是腫瘤內(nèi)血供障礙，管養(yǎng)不良，細(xì)胞壞死而發(fā)生鈣化；也可能是腫瘤自身的內(nèi)分泌功能（如粘液腺癌）使腫瘤內(nèi)鈣質(zhì)沉著；亦可能是腫瘤間質(zhì)化生為成骨細(xì)胞而發(fā)性骨化；多呈散在沙粒狀鈣化。結(jié)節(jié)狀鈣化可能是腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中將肺內(nèi)原有的鈣化包裹在瘤體內(nèi)。2．1．1．11局灶磨玻璃影肺癌早期可表現(xiàn)為局部淡薄密度增高影，反映腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充，基質(zhì)彈力框架仍存在，血管背景依然存在。局灶磨玻璃影經(jīng)過(guò)一定時(shí)間可以增大，也可變?yōu)榛祀s磨玻璃影，病灶內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)

6、狀或條狀密度影，為肺泡塌陷及纖維化所致，表現(xiàn)為不均勻較低密度結(jié)節(jié)；腫瘤進(jìn)一步發(fā)展，實(shí)性部分增多，稱(chēng)半磨玻璃密度結(jié)節(jié)，即實(shí)性結(jié)節(jié)周?chē)?jiàn)“暈征”。腫瘤進(jìn)一步發(fā)展可呈完全實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)。2．1．2肺結(jié)核球2．1．2．1干酪性結(jié)核球周邊為纖維包膜，包膜內(nèi)為干酪性壞死物質(zhì)。呈圓形或多邊形，邊緣清楚，球內(nèi)可見(jiàn)鈣化，球周邊可見(jiàn)環(huán)形鈣化，少數(shù)結(jié)核球干酪壞死不均勻或不徹底，中央可見(jiàn)孤線樣強(qiáng)化，以及周邊環(huán)形包膜強(qiáng)化。2．1．2．2肉芽腫性結(jié)核球由多數(shù)小的結(jié)核結(jié)節(jié)灶互相融合，邊緣毛糙不規(guī)則，干酪壞死不明顯時(shí)，密度均勻，病灶的內(nèi)側(cè)常有低密度的干

7、酪壞死灶。2．1．3肺炎性假瘤肺炎性假瘤是由炎性細(xì)胞組成的肉芽腫。常呈三角形、楔形或類(lèi)圓形，邊緣清楚，密度均勻。CT增強(qiáng)掃描呈高度均勻性強(qiáng)化，可壞死形成空洞，少數(shù)炎性假瘤邊緣毛糙不規(guī)則，肺炎性假瘤也可多發(fā)。2．1．4真菌性肉芽腫常為隱球菌和曲菌感染。結(jié)節(jié)周?chē)h(huán)繞著較低密度影，稱(chēng)“暈征”。由于血管受侵犯引起結(jié)節(jié)周?chē)鲅蓧乃佬纬煽斩?，空洞的?nèi)壁常光滑，若空洞內(nèi)出現(xiàn)含氣新月征或洞內(nèi)見(jiàn)球形病灶，則提示真菌感染。2．1．5球形肺不張為非節(jié)段性肺不張，與胸積液和胸膜增厚有關(guān)，胸積液和胸膜增厚使局部肺組織受壓而萎陷，萎陷的肺組

8、織向上或向下卷曲或折疊，并緊貼周?chē)瑲夥蔚谋砻婊蚓砣牒瑲獾姆谓M織內(nèi)，部分為臟層胸膜所包裹而形成球形改變。近肺門(mén)側(cè)邊緣模糊，可見(jiàn)多數(shù)條狀支氣管、血管影與結(jié)節(jié)相連，稱(chēng)“慧尾征”。附近血管和支氣管彎曲呈孤形走向，CT掃描結(jié)節(jié)顯著高度強(qiáng)化。2．1．6肺錯(cuò)構(gòu)瘤肺錯(cuò)構(gòu)瘤包含肺的所有成份，但構(gòu)成成份的數(shù)量、排列和分化程序異常,分為軟骨型錯(cuò)構(gòu)瘤和纖維型錯(cuò)構(gòu)瘤。