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1、孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的影像診斷與鑒別診斷定義孤立性肺結(jié)節(jié)(solitarypulmonarynodule,SPN)是指發(fā)生于肺部直徑小于或等于3cm的圓形或類圓形肺內(nèi)病灶,病灶一般無鈣化或空洞,不伴有肺不張、衛(wèi)星病灶和局部淋巴結(jié)腫大。Asolitarypulmonarynodule(SPN)isdefinedasasingleintraparenchymallesionlessthan3cminsizeandnotassociatedwithatelectasisorlymphadenopathy. Alesiongreaterthan3cmi
2、ndiameteriscalledamass。病因常見：結(jié)核瘤，支氣管肺癌，錯(cuò)構(gòu)瘤，炎性假瘤，轉(zhuǎn)移瘤少見：肺動(dòng)靜脈瘺，肺內(nèi)淋巴結(jié)，肺隔離癥，支氣管粘液栓等診斷與鑒別點(diǎn)大小鈣化生長(zhǎng)速度周邊情況內(nèi)部密度增強(qiáng)一、大小直徑大于3cm，一般是良性的；直徑小于3cm，良惡性都可以。ThestudyofSwensenetal生長(zhǎng)大于2年一般是良性的。結(jié)節(jié)越小越有可能是良性。生長(zhǎng)的快慢與倍增時(shí)間有關(guān)。倍增時(shí)間是指球形病灶直徑增加25%所需的時(shí)間。倍增時(shí)間短，惡性的可能大。肺癌體積的倍增時(shí)間約為30~40d，隨訪兩年體積無增長(zhǎng)可以認(rèn)為是良性SPN，應(yīng)用多排CT
3、的三維多平面重建方法可以提高觀察小結(jié)節(jié)增長(zhǎng)速度的能力。鈣化典型良性鈣化：彌漫性鈣化，爆米花樣鈣化，層狀鈣化，靶心樣鈣化然而，彌漫性鈣化可以出現(xiàn)在有骨肉瘤或軟骨肉瘤的患者；爆米花樣鈣化可以出現(xiàn)在有胃腸道腫瘤或有化療的病人上；斑塊狀鈣化見于硬化性血管瘤。據(jù)報(bào)道：小于3cm的周圍型肺癌很少出現(xiàn)鈣化，若有鈣化，一般位于病灶中心或者偏心性，呈斑點(diǎn)狀；小于3cm的結(jié)節(jié)出現(xiàn)鈣化多為結(jié)核球和錯(cuò)構(gòu)瘤，HRCT表現(xiàn)為彌漫性、條形和中心性。據(jù)報(bào)道，爆米花樣鈣化在錯(cuò)構(gòu)瘤中出現(xiàn)率26.5%，結(jié)核球的典型鈣化出現(xiàn)率大約32.0%，而肺癌的鈣化約為2.0%.周邊變化毛刺征
4、：與腫塊沿著小葉間隔、淋巴系統(tǒng)、小氣道及血管生成有關(guān)；是惡性病變中最特異性的形狀特征，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90%，尤其對(duì)于原發(fā)性肺癌。（病理上惡性SPN為腫瘤細(xì)胞直接向鄰近支氣管、血管鞘內(nèi)浸潤(rùn)或者局部淋巴管擴(kuò)張；而良性SPN是由于結(jié)締組織反應(yīng)性增生引起的向周圍肺野放射狀線條，CT上難以區(qū)分），短細(xì)毛刺高度提示為惡性結(jié)節(jié)，粗長(zhǎng)毛刺常提示為良性結(jié)節(jié)。分葉征：是由于腫瘤邊緣部分生長(zhǎng)率不一致以及瘤內(nèi)纖維組織增生收縮所致。分葉是由于腫瘤細(xì)胞在結(jié)節(jié)周圍呈島形生長(zhǎng)。分葉狀邊緣常反映的是一個(gè)生長(zhǎng)不均勻的SPN，病灶有明顯分葉甚至形成較深的切跡者是惡性腫瘤的征象，結(jié)核球
5、及良勝腫瘤有時(shí)也可顯示分葉，以淺分葉較常見。邊緣分型Ⅰ型邊緣銳利光滑Ⅱ型中度光滑，略有一些分葉Ⅲ型邊緣不規(guī)則起伏或有輕度毛刺狀Ⅳ型為明顯的毛刺狀和深分葉狀Ⅲ、Ⅳ型多見于肺癌，肺結(jié)核瘤，肺炎性假瘤胸膜凹陷征：典型的胸膜凹陷征是近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連。瘤周纖維反應(yīng)性增生，使胸膜收縮，在臟壁層胸膜間形成含液體的死腔，很少伴腫瘤浸潤(rùn)。常提示為惡性。“胸膜凹陷征”在支氣管肺癌出現(xiàn)率為66.7%，而良性孤立肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)率高達(dá)27.0%。周邊變化支氣管血管集中征征：又稱血管集中
6、征，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。此征是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對(duì)周圍血管的牽拉，或腫瘤對(duì)穿過血管的包繞，并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管。內(nèi)部特征空泡征：結(jié)節(jié)內(nèi)的小透亮區(qū)，是由于腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，肺泡內(nèi)氣體存留或細(xì)支氣管擴(kuò)張所致，不代表壞死或空洞?！翱张菡鳌倍嘁娪谥夤芊伟霈F(xiàn)率為57.0%，也可見于炎性假瘤空氣支氣管征：結(jié)節(jié)內(nèi)見到充氣的支氣管，CT表現(xiàn)為氣體密度小管影，是由于腫瘤細(xì)胞沿著支氣管呈伏壁生長(zhǎng)，肺的支架結(jié)構(gòu)未被破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)仍保存。此征多見
7、于中高分化的腺癌。有此征象的腫瘤與無此征象的腫瘤相比，具有相對(duì)低度惡性的生物學(xué)行為。支氣管氣像或細(xì)支氣管氣像是結(jié)節(jié)內(nèi)寬度15mm以上的條狀含氣影像，此征象在良性病變中偶見于慢性炎性結(jié)節(jié)。支氣管氣像多見于腺癌。出現(xiàn)上述中任一個(gè)，常提示為腺癌，但其他良惡性SPN也有，但其發(fā)生率遠(yuǎn)低于惡性（6%與65%），如淋巴瘤、機(jī)化性肺炎、肺梗死等也可有同樣表現(xiàn)。SPN中見到脂肪成分可考慮為肺錯(cuò)構(gòu)瘤。圖7．8右肺上葉腺癌在常規(guī)橫斷面顯示空泡征陽(yáng)性，在多平面重建中表現(xiàn)為含氣支氣管斜行伸人結(jié)節(jié)內(nèi)部。判定為空氣支氣管征圖9．10右肺上葉小腺癌常規(guī)橫斷面顯示支氣管血管
8、柬征陽(yáng)性。多平面重建顯示肺血管恰好貼結(jié)節(jié)邊緣經(jīng)過圈ll。12常規(guī)橫斷面及多平面重建冠狀重建顯示左下葉前內(nèi)基底段實(shí)性結(jié)節(jié)，無分葉及毛刺增強(qiáng)以20Hu為閾值增強(qiáng)程度>2
