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1、非典第一天胸片非典第四天的胸片非典第五天的胸片非典1、4、5天的胸片急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院急診教研室李際強(qiáng)病案王某，男，65歲主訴：發(fā)熱3天，喘促2小時(shí)癥狀：3天前開始發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，在當(dāng)?shù)亻T診輸液抗炎未效。2小時(shí)前突發(fā)喘促氣粗，張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，高熱煩渴，面唇發(fā)紺。經(jīng)高流量吸氧半小時(shí)SaO2仍低于85％。既往史：既往有慢性支氣管炎病史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史。查體與實(shí)驗(yàn)室檢查查體：BP140/70mmHg，R32次/min，T39.3℃，唇甲發(fā)紺，見三凹征，雙肺聞及少量濕性啰音，HR110次/min，各瓣膜聽診區(qū)
2、無明顯雜音。舌質(zhì)絳，苔黃膩，脈洪數(shù)檢查：血常規(guī)、急診生化及心酶指標(biāo)等檢查呈陰性。心電圖：①竇性心動(dòng)過速；②右束支傳到阻滯；胸片：右肺間質(zhì)見大片浸潤陰影，提示右肺間質(zhì)炎癥。血?dú)夥治觯篜H7.46，PaO255mmHg，PaCO226mmHg，BE－3mmol/L，F(xiàn)iO250％思考明確主訴：發(fā)熱3天，喘促2小時(shí)圍繞主訴，考慮可能為哪些疾病？臨床特點(diǎn)與相關(guān)檢查？鑒別診斷？初步診斷？中醫(yī)辨證？急救處理及治療？急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）早期經(jīng)典的定義為：具有ARDS發(fā)病危險(xiǎn)因素患者出現(xiàn)頑固性低氧血癥伴雙肺浸潤而不能證明左房壓增高的臨床綜合征.定義ARDS急性肺損傷/急性呼吸窘
3、迫綜合征（ALI/ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為其臨床特征。定義ARDS“創(chuàng)傷性濕肺”、“充血性肺不張”、“體克肺”、“白肺”、成人呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭M(jìn)ODS中最先出現(xiàn)的器官功能障礙本病屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”、“暴喘”、“喘脫”等疾病范疇。1992年歐美ARDS聯(lián)席會(huì)議認(rèn)為，ARDS不是一個(gè)獨(dú)立的疾病而是一個(gè)連續(xù)的病理過程。*早期稱為急性肺損傷（ALI）*重度的ALI即為ARDS建議采用這兩個(gè)術(shù)語來描述此類
4、急性呼吸衰竭并推薦統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。ALI/ARDS高危因素直接肺損傷間接肺損傷胃內(nèi)容物吸入膿毒癥肺挫傷多發(fā)性創(chuàng)傷嚴(yán)重肺感染重癥胰腺炎吸入有毒氣體大量輸血淹溺體外循環(huán)氧中毒DIC呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷休克肺血管炎藥物過量/藥物反應(yīng)再灌注損傷心肺轉(zhuǎn)流胸部放射性損傷腫瘤溶解綜合征急性呼吸道阻塞后頭顱創(chuàng)傷/顱內(nèi)高壓ARDS發(fā)病機(jī)制致病因素對(duì)肺泡膜的直接損傷炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)（致肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷、血管通透性增高）。進(jìn)一步發(fā)生彌散障礙、通氣功能障礙及通氣/血流比例失調(diào)--低氧血癥ARDS發(fā)病機(jī)制呼吸窘迫原因低氧血癥刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射
5、性刺激呼吸中樞；肺充血、水腫刺激毛細(xì)血管旁J感受器，反射性使呼吸加深、加快急性肺損傷——炎癥免疫機(jī)制失衡有控和適度的免疫炎癥反應(yīng)對(duì)宿主有利而失控和過激反應(yīng)則導(dǎo)致肺損傷以中性粒細(xì)胞反應(yīng)為代表的炎癥反應(yīng)釋放多種代謝產(chǎn)物、酶類和介質(zhì)，可引起組織損傷或遺留顯著瘢痕炎癥反應(yīng)引起過劇的組織損傷導(dǎo)致炎癥-組織損傷-炎癥持續(xù)的惡性循環(huán)肺臟是接受心臟全部排出血量的唯一器官受循環(huán)中炎癥細(xì)胞和介質(zhì)損傷最大所以肺是首位受損最為嚴(yán)重的靶器官引發(fā)ARDS和多器官功能障礙肺是炎癥損傷的最先靶器官ALI/ARDS主要病理基礎(chǔ)——全身炎癥反應(yīng)的肺部表現(xiàn)——也是機(jī)體正常炎癥反應(yīng)的過度表達(dá) 本質(zhì)：ALI/A
6、RDS是一種過劇和失控的急性炎癥反應(yīng)，是對(duì)肺泡-毛細(xì)血管的急性損傷。ALI/ARDS基本病理生理改變由于肺內(nèi)炎癥反應(yīng)失控——肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加（滲出期）——導(dǎo)致——肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成（增生期），可伴有肺間質(zhì)纖維化（纖維化期）病理生理改變以肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣血流比例失調(diào)為主控制炎癥反應(yīng)是治療的首要任務(wù)ARDS早期搶救有效或引起系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的病因被自限或控制病程僅表現(xiàn)為ARDS而不表現(xiàn)多器官功能衰竭感染可能是最重要的觸發(fā)或推動(dòng)因素。ALI/ARDS臨床表現(xiàn)起病急劇而隱蔽，在直接或間接肺損傷后12～48h內(nèi)發(fā)病，常為原發(fā)病
7、癥狀所掩蓋。呼吸困難、頻數(shù)（一般大于28次/分）?？人裕糠植∪丝煽┭?，咯出血水樣痰是其典型癥狀之一。出現(xiàn)常規(guī)氧療不能改善的缺氧，不能用原發(fā)心肺疾病解釋。發(fā)熱多見于膿毒血癥及脂肪栓塞等疾病引起的ARDS。煩燥、神志恍惚或淡漠。ARDS體征1.呼吸困難、紫紺，可有三凹征。2.早期體征可無異常，或僅可聞及雙肺少量細(xì)濕羅音。3.后期明顯干濕羅音，心率通常超過100次/分。ARDS實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血?dú)夥治?PaO2<60mmHg氧合指數(shù)降低是ARDS診斷的必要條件：氧合指數(shù)（PaO2/吸入氧分?jǐn)?shù)值（FiO2））ALI氧合指數(shù)≤30
