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1、PCI圍手術期優(yōu)化抗凝策略探討內(nèi)容ACS初始抗凝藥物的選擇PCI術中抗凝策略的探討PCI術后抗凝的問題與挑戰(zhàn)2012年ACCF/AHAUA/NSTEMI指南更新選擇保守治療作為初始治療的UA/NSTEMI患者的處理原則ASA(ClassI,A)UA/NSTEMI診斷高度可能或確診保守策略或方案未定開始抗凝治療（ClassI,A)依諾肝素或UFH(ClassI,A)磺達肝癸鈉(ClassI,B)依諾肝素或磺達肝癸鈉優(yōu)于UFH（ClassIIaB）選擇處理策略開始處方氯吡格雷或替格瑞洛（ClassI，B）2012年ACCF/A
2、HAUA/NSTEMI指南更新選擇介入治療作為初始治療的UA/NSTEMI患者的處理原則進行診斷性造影ASA(ClassI,A)UA/NSTEMI診斷高度可能或確診介入策略開始抗凝治療依諾肝素或UFH(ClassI,A)比伐盧定或磺達肝癸鈉(ClassI,B)選擇處理策略冠脈造影前增加第二種抗血小板藥物(ClassI,A)：氯吡格雷或替格瑞洛（ClassI，B）或GPIIb/IIIa抑制劑（ClassI，A）2012ESC指南：STEMI治療需使用抗凝劑直接PCI：必須使用一種注射型抗凝劑（IC級）溶栓治療：推薦同時使用抗
3、凝劑直至血管再通，或在住院期間使用最多至8天（IA級）保守治療：推薦DAPT基礎上加用一種抗凝劑（UFH，依諾肝素，磺達肝癸鈉）EurHeartJourdoi:10.1093/eurheartj/ehs215直接PCI輔助抗凝的推薦EurHeartJourdoi:10.1093/eurheartj/ehs215STEMI溶栓輔助抗凝的推薦EurHeartJourdoi:10.1093/eurheartj/ehs215小結ACS一旦發(fā)生，無論是STEMI還是UA/NSTEMI，無論采取保守還是介入治療方案，抗血小板基礎上加用
4、抗凝藥物是治療基石。2012年ESCSTEMI指南不推薦磺達肝癸鈉用于直接PCI的輔助抗凝。目前尚缺乏比伐盧定用于ACS保守治療的循證醫(yī)學及指南推薦。內(nèi)容ACS初始抗凝藥物的選擇PCI術中抗凝策略的探討PCI術后抗凝的問題與挑戰(zhàn)如何實現(xiàn)ACS患者 從急診室到導管室的順利過渡11UFH雖然在導管室得到廣泛使用但不足之處也令臨床醫(yī)生煩惱高度的個體間變異，無法預測的抗凝血效果，需ACT或aPTT監(jiān)測。有天然抑制劑(PF4)：被血漿成分所中和，包括活化的血小板釋放的血小板因子4。刺激血小板聚集，可能加速栓子形成。肝素導致的血小板減
5、少癥療效反跳？停藥后(血栓形成過程的恢復或加?。┤毖录黾釉趯Ч苁疫M行PCI時，普通肝素能否被取代?13低分子肝素可能是更好的選擇比小劑量肝素抗凝效果更好固定劑量，可以預計的臨床效果良好的藥代動力學抗因子Xa作用較抗凝血酶作用強血小板減少癥發(fā)生減少由于對血小板聚集的影響減少，對最初的止血影響減少然而也存在對低分子肝素引起的導管內(nèi)血栓的擔心……這些擔心來自于一些臨床的病例報道結論：WEST研究執(zhí)行委員會強烈建議在此研究中接受直接PCI的患者術前追加0.3mg/kg依諾肝素靜脈注射。病例來自TheWhichEarlySTEl
6、evationTherapy(WEST)研究，旨在比較在STEMI患者中早期溶栓或行直接PCI的療效與安全性。在36例接受直接PCI的患者中，有3例發(fā)生導管內(nèi)血栓相關的并發(fā)癥。WEST研究中依諾肝素的給藥方案：首診時即給予依諾肝素1mg/kg皮下注射。方案允許但不要求在行直接PCI術前靜脈追加依諾肝素CanJCardiolVol22No6May1,2006建議：患者年齡≥75歲:無需給予負荷劑量，皮下給予0.75mg/kg，q12h肌酐清除率CrCl≤30ml/min的患者:皮下給予1.0mg/kg，q24h拔鞘時間：若放
7、置閉合裝置，術后可立即拔管；若無，則在最后一次皮下給藥6小時后（靜脈給藥4小時后）拔管。s.c.：皮下注射；q12h：每隔12小時給藥一次；i.v.：靜脈給藥UA/NSTEMI患者(SYNERGY研究)STEMI（EXTRACT研究的PCI亞組分析）當末次皮下給藥8小時內(nèi)進行PCI,無需額外追加劑量當末次皮下給藥超過8小時進行PCI，則需靜脈給藥一次，劑量為0.3mg/kg在1mg/kgs.c.q12h治療基礎上在30mgiv繼而1mg/kgs.c.q12h聯(lián)合溶栓治療的基礎上目前PCI輔助抗凝研究中 依諾肝素的用法用量兩
8、組患者在年齡、先前是否接收過ASA治療、接受PCI治療的時間、是否吸煙、從癥狀發(fā)作到溶栓治療的時間、以及接受PCI治療的可能性大小等方面完全一致天051015202530死亡或心梗再發(fā)患者的百分比(％)RR0.77p=0.00113.8％普通肝素依諾肝素10.7％051015ExTRACT-PCI亞組分
