《危重癥床邊超聲》PPT課件

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1、床邊超聲在危重病人中的應(yīng)用重癥醫(yī)學(xué)科蔡晶晶急危重癥患者病情危重復(fù)雜，快速、全面和準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估是成功救治的前提。常用的器械評(píng)估手段各有優(yōu)缺點(diǎn)近年來超聲在危重癥患者中的應(yīng)用越來越引起大家的重視快速、方便、直觀評(píng)估內(nèi)容全面適用于迫切需要回答的臨床問題國(guó)內(nèi)外關(guān)于危重癥超聲的實(shí)踐床邊超聲在急危重癥患者中的應(yīng)用范圍呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題的評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)問題的評(píng)估創(chuàng)傷的FAST評(píng)估引導(dǎo)各種介入操作其它呼吸系統(tǒng)……why?How?氣胸、胸腔積液、肺水腫、肺實(shí)變、ARDS正常肺組織超聲影像Pleura：胸膜Rib：肋骨基本知識(shí)胸膜

2、線：在肋骨線深面約0.5cm處，可見一條隨呼吸運(yùn)動(dòng)來回滑動(dòng)的高回聲線。滑動(dòng)征：臟層胸膜相對(duì)于壁層胸膜之間的運(yùn)動(dòng)A線：胸膜-肺表面的混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強(qiáng)度依次遞減B線：當(dāng)肺組織中液體量增加→氣體和水的比例變化→氣液體間的聲阻抗差增大，聲束形成多次反射（彗星尾征）肺點(diǎn)：檢查胸壁時(shí)，隨呼吸運(yùn)動(dòng)，胸膜滑動(dòng)產(chǎn)生和消失的點(diǎn)正常肺組織超聲影像白色箭頭所指：胸膜線R：肋骨氣胸胸膜線肺點(diǎn)平行氣流征氣胸胸腔積液左圖：虛線所示胸腔積液深度右圖：水母征急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡Ⅱ型細(xì)胞受損

3、，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫、充血，因此，在肺間質(zhì)內(nèi)：間質(zhì)性肺水腫；在肺的終末氣腔內(nèi)：肺泡性肺水腫；在體腔內(nèi)：胸腔積液。超聲表現(xiàn)B線間距為7mm時(shí)，由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表征間質(zhì)性肺水腫(左圖）；B線間距為3mm或更小時(shí)，符合CT檢查見到的毛玻璃樣變區(qū)，表征肺泡性肺水腫（右圖）。ARDS當(dāng)增加PEEP時(shí)，在超聲圖像上可見到氣體沿氣道進(jìn)入實(shí)變區(qū)的過程；同時(shí)也可觀察到實(shí)變區(qū)的縮小，實(shí)變區(qū)的液體被擠出肺外，肺周圍的液體逐漸增多的過程。因此，在超聲監(jiān)測(cè)下可根據(jù)實(shí)變區(qū)的變化提示PEEP的設(shè)置是否適當(dāng)。左圖：肺實(shí)變。C：肺實(shí)變組織；*

4、：空氣支氣管征。右圖：PEEP15cmH2O后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；細(xì)箭頭：水平A線。超聲引導(dǎo)下PEEP肺復(fù)張圖解1AmJRespirCritCareMed2011左圖：肺水腫。白色箭頭：胸膜線；*：B線。右圖：PEEP15cmH2O后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；*：孤立B線。超聲引導(dǎo)下PEEP肺復(fù)張圖解2AmJRespirCritCareMed2011BLUE草案肺滑行征肺水腫肺炎肺炎肺點(diǎn)氣胸沒有肺點(diǎn)進(jìn)一步檢查存在消失循環(huán)系統(tǒng)……除外結(jié)構(gòu)的異常血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估a.評(píng)估心臟功能b.評(píng)

5、價(jià)心臟前負(fù)荷和容量反應(yīng)性超聲FATE草案FATE：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖重點(diǎn)評(píng)估擴(kuò)張型心肌病大量心包積液心功能評(píng)估左心室收縮功能每搏量(SV)，射血分?jǐn)?shù)（EF），縮短率，室壁運(yùn)動(dòng)左心室舒張功能：E/A比值，E/Ea比值右心室收縮功能室壁運(yùn)動(dòng)（主觀），三尖瓣環(huán)位移（TAPSE），右心室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC），右室心肌做功指數(shù)（RIMP）右心室舒張功能：E/A，減速時(shí)間前負(fù)荷及容量反應(yīng)性容量指標(biāo)：心室的容積，心房的形態(tài)，房/室間隔的異?；顒?dòng)壓力指標(biāo)：多普勒+伯努利方程=全部壓力指標(biāo)動(dòng)態(tài)指標(biāo)：上下腔靜脈直徑呼吸變化率，左室舒張末面

6、積，左室流出道流速變異率，被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)指導(dǎo)液體治療：容量復(fù)蘇下腔靜脈（IVC）直徑變化率下腔靜脈直徑（cm）隨呼吸變化中心靜脈壓（cmH2O）塌陷塌陷塌陷塌陷RA：左房左心室收縮末期面積（LVEDA）在胸骨旁短軸乳頭肌平面描記心內(nèi)膜計(jì)算LVEDA，<10cm2血容量不足，>20cm2容量負(fù)荷過重當(dāng)心臟向心性肥厚時(shí)不準(zhǔn)確左室流出道流速變異率（隨呼吸）在心尖五腔心主動(dòng)脈瓣口近端多普勒測(cè)血流速度隨呼吸變異率>12%可繼續(xù)補(bǔ)液試驗(yàn)敏感性100%，特異性89%Vieillard-BaronAnnalsofIntensive

7、Care2011,1:6舒張期收縮期基礎(chǔ)水平感染性休克去甲腎維持血壓后負(fù)荷相同情況下心肌收縮力減弱心源性休克感染性休克Vieillard-BaronAnnalsofIntensiveCare2011,1:6經(jīng)食道超聲鑒別心源性休克和感染性休克對(duì)臨床情況進(jìn)行鑒別診斷心臟停搏（無脈電活動(dòng)）鑒別診斷超聲表現(xiàn)心臟壓塞心包壓塞，心臟破裂肺動(dòng)脈栓塞右心室擴(kuò)張/運(yùn)動(dòng)減弱低血容量*下腔靜脈塌陷/左心室動(dòng)力性梗阻張力性氣胸心臟不能顯像創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法（FAST）......便捷性無環(huán)境限制不需移動(dòng)傷員可與急救或?qū)？茩z查同步5分鐘可完

8、成FAST評(píng)估JAMA,April11,2012—Vol307,No.141517-27DPL：診斷性腹腔灌洗速度敏感性特異性定位準(zhǔn)確性簡(jiǎn)便安全性費(fèi)用引導(dǎo)各種介入操作……靜脈、動(dòng)脈置管漿膜腔穿刺超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈置管SCV：鎖骨下靜脈AxillaryVein：腋靜脈Pleuralline：胸膜線rib：肋骨嚴(yán)重顱腦損傷的監(jiān)測(cè)……床旁超聲在危重病