最新壓瘡分期及護理

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1、壓瘡的最新分期及處理一、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)（據(jù)2007年美國NPUAP壓瘡分期）1.可疑深部組織損傷期局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴疼痛、局部硬結、涼或熱等表現(xiàn)，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。2.Ⅰ期壓瘡局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織相比，可能有疼痛、硬結、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群3.Ⅱ期壓瘡真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫（顯示可疑有深部軟組織損傷），也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。4.Ⅲ期壓瘡全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱

2、或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。5.Ⅳ期壓瘡全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如筋膜、肌腱或關節(jié)囊）6.不可分期全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。二、各期壓瘡處理1.可疑深部組織損傷期此期傷口即使接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展為深層組織的破潰。因此處理的目標是保護局部，防止繼續(xù)受壓，密切觀察發(fā)展趨勢。對無血皰、黑硬者，可使用泡沫

3、敷料，水膠體敷料；有血皰、黑硬者，可剪去皰皮，根據(jù)滲出量情況選擇敷料，可用泡沫敷料或水膠體敷料，并密切觀察發(fā)展趨勢。2.I期此期為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護士應做好評估，針對患者的個體情況制定恰當有效的防護措施，并按照制定的計劃，盡力為患者做好壓瘡的防護，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應用透明薄膜黏貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時給患者翻身時不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水膠體敷料減輕壓力。黏貼的透明薄膜敷料或泡沫敷料如無卷邊和脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應及時更換。1.II

4、期①小水皰（直徑小于5mm）未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標準消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料或泡沫敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。②大水皰（直徑大于5mm）大水皰可在無菌操作下加以處理。首先按照標準消毒水泡周圍后，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；然后用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；貼覆泡沫敷料，待水皰吸收后才將敷料撕除。如水皰直徑較大，滲液多，或水皰反復出現(xiàn)，可在發(fā)現(xiàn)水皰后初次即完全去除水皰皮，徹底清潔，然后覆蓋泡沫敷料。③真皮層破損首先用生理鹽水清洗傷口及周圍皮

5、膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織，然后根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。敷料更換間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。2.III期、IV期和不可分期對于此幾期的傷口主要是要進行徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，減少感染機會，有助準確地評估傷口、選擇合適的傷口敷料促進愈合。①焦痂（黑痂皮和黃痂皮）有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷，創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠進行自溶清創(chuàng)。水凝膠清創(chuàng)時在焦痂上用刀片畫上V字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂開始溶解后，再配

6、合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除，如有黑痂且傷口有紅腫熱痛的感染癥狀時，必須要進行外殼切開，將膿液引流出來和清除壞死組織。②傷口有黃色腐肉，滲液多的處理創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料，如藻酸鹽敷料，間隔換藥。③傷口合并感染的處理使用銀離子敷料或含碘敷料，但不能長期使用，1-2次炎癥控制后就要停止使用，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對肝臟有毒性作用，感染的創(chuàng)面應定期采集分泌物作細菌培養(yǎng)及藥敏實驗。每周一次，結果及時報告醫(yī)生，按檢查結果用藥。如合并骨髓炎的傷口，應請骨科醫(yī)生會診處理。④對大且深的傷口清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可請外科醫(yī)生會診，確定能

7、否給予皮瓣移植修復術。壓瘡是全身局部綜合因素所引起的變性壞死病理過程，因此要積極預防采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合防治措施。針對不同病例不同時期采取相應恰當有效的措施，促進傷口愈合，縮短傷口的愈合時間，減少患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。三、壓瘡各期護理要點及敷料選用1、可疑的深部組織損傷皮膚評估時：變白反應、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象；當更換體位時，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于醫(yī)療設備上，如鼻飼管或引流管；避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置，

8、維持足夠的水分攝入，避免皮膚干燥；如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血紅潤期