壓瘡分期及護(hù)理要點(diǎn)

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1、壓瘡分期及護(hù)理要點(diǎn)肖勝楠分期：一期：淤血紅潤(rùn)期。次期為壓瘡初期。局部皮膚受壓或潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不見(jiàn)消退。次期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時(shí)去除病因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。二期：炎性侵潤(rùn)期。紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫為變薄，看出現(xiàn)水泡，此時(shí)極易破潰。破潰后，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的瘡面。次期如不才取積極措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。次期病人有痛感。三期：淺度潰瘍期。表皮水泡逐漸擴(kuò)大，破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆

2、蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，病人感覺(jué)疼痛加重。四期：壞死潰瘍期。為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感覺(jué)可向周邊及深部擴(kuò)展，可深大骨面。膿液較多，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入血易引起敗血癥，造成全身感染。壓瘡高危病人的評(píng)估1中樞神經(jīng)損傷：昏迷、中風(fēng)、腦部損傷、脊髓損傷2免疫力低下：腫瘤終末期、低蛋白血癥、化學(xué)藥物治療、放射線治療、感染3新陳代謝疾?。禾悄虿　⒛I病、甲狀腺機(jī)能問(wèn)題、通風(fēng)4行為受限：長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)5血液動(dòng)力學(xué)：血液循環(huán)不良的動(dòng)靜脈疾病、心血管疾病Braden量表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)完全

3、受損非常受損輕微受損無(wú)受損濕度持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)方式臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走活動(dòng)能力完全不自主非常受限輕微受限不受限營(yíng)養(yǎng)非常缺乏可能缺乏充足營(yíng)養(yǎng)豐富摩擦力和剪力有問(wèn)題潛在的問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題護(hù)理措施預(yù)防及一級(jí)壓瘡護(hù)理措施：1定期評(píng)估2保持皮膚清潔，避免皮膚過(guò)于干燥3保持皮膚好的血液循環(huán)，改進(jìn)組織缺氧狀態(tài)4防止或減少失禁對(duì)皮膚周圍的侵漬5使用減壓用具或用品6坐位時(shí)避免上身太高高于30°7定時(shí)翻身，采用側(cè)身30°斜角，避免骶尾骨受壓8鼓勵(lì)患者活動(dòng)，或采取被動(dòng)活動(dòng)，以改變受壓點(diǎn)9對(duì)于營(yíng)養(yǎng)缺乏的患者，采取適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持二級(jí)壓瘡的

4、護(hù)理措施：1水泡的處理：使用透明膜覆蓋后用1ml注射器抽吸積液、無(wú)菌刀片沿積液下緣切開(kāi)引流2選用適當(dāng)?shù)姆罅希核z體、透明膜、利凡諾濕敷3碘伏消毒+烤燈三級(jí)及以上壓瘡護(hù)理措施1傷口清創(chuàng)+換藥2請(qǐng)會(huì)診