壓瘡的分期及分期護(hù)理措施

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1、壓瘡的分期及分期護(hù)理措施1、瘀血紅潤期（1）表現(xiàn)：局部皮膚紅、腫、熱、感覺麻木或觸痛2）處理原則：除去引起壓瘡的危險因素，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展（3）護(hù)理方法：1）六勤：勤觀察、勤翻身、勤擦洗（避免過于大力，防止擦破皮膚）、勤整理、勤更換（更換衣服、床單等布類）、勤按摩（按摩發(fā)紅皮膚的周圍部位，不提倡在發(fā)紅的部位進(jìn)行局部按摩）2）濕熱敷（具體操作見“家庭常用護(hù)理技術(shù)”熱療視頻）3）紅外線照射（見下面圖片）2、炎性浸潤期（1）表現(xiàn)：皮膚紫紅色，水泡形成有疼痛感。2）處理原則：保護(hù)皮膚，避免感染（3）繼續(xù)加強(qiáng)瘀血紅潤

2、期的護(hù)理措施小水皰：防破裂促使自行吸收大水泡：無菌抽液，消毒后無菌包扎紅、紫外線照射3、淺度浸潤期（1）表現(xiàn)：水泡破裂，感染后表面覆蓋膿液，潰瘍形成，疼痛加劇。（2）處理原則：清潔瘡面，促進(jìn)愈合（3）處理方法：1）仍需解除壓迫2）照射瘡面然后使用外科無菌換藥法進(jìn)行瘡面護(hù)理（具體方法見“家庭常用護(hù)理技術(shù)”換藥視頻或者壓瘡的預(yù)防與護(hù)理視頻）3）用新鮮雞蛋膜、纖維蛋白膜等貼4、壞死浸潤期（1）表現(xiàn)：壞死組織逐漸變黑色，感染向可達(dá)骨骼，嚴(yán)重者危及生命。（2）處理原則：去除壞死組織、促進(jìn)肉芽組織生長（3）處理方法：1

3、）采用中草藥是目前最有效的方法2）有感染按外科換藥處理3）很多醫(yī)院采用空氣隔絕后局部持續(xù)吹氧法，家里有氧氣瓶的話可以使用此種方法，將氧氣管對著瘡面進(jìn)行吹氧治療。壓瘡分期：?可疑深部組織損傷：?臨床表現(xiàn)：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。?進(jìn)一步描述：在膚色較深的部位，深部組織損傷可能難以檢測出。厚壁水皰覆蓋下的組織損傷可能更重，可能進(jìn)一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆

4、蓋。這時即使給予最適合的治療，病變也仍會迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織。?特別說明：可疑深部的組織損傷必須在完成清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。??Ⅰ期壓瘡：?臨床表現(xiàn)：在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍的皮膚不同。?進(jìn)一步描述：發(fā)紅部位有疼痛、變硬、表面變軟，與周圍的組織相比，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。對于膚色較深的個體，Ⅰ期壓瘡可能難以鑒別，但提示個體處于壓瘡發(fā)生的危險中。?特別說明：連續(xù)受壓后當(dāng)壓力解除時，局部會出現(xiàn)反應(yīng)性毛細(xì)血管充血而發(fā)紅，在解除壓力

5、15min后，發(fā)紅區(qū)會褪色恢復(fù)正常，此種情況應(yīng)與Ⅰ期壓瘡相鑒別。??Ⅱ期壓瘡?臨床表現(xiàn)：表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整的或開放/破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。?進(jìn)一步描述：表淺潰瘍可表現(xiàn)為干燥或因充血、水腫而呈現(xiàn)發(fā)亮，但無組織脫落，無腐肉?特別說明：此階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會陰部皮炎、浸漬或表皮脫落。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。??Ⅲ期壓瘡?臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的

6、深度不太明確，可能有潛行和竇道。?進(jìn)一步描述：Ⅲ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此這些部位的Ⅲ期壓瘡可能是表淺的。相比之下，在脂肪明顯過多的區(qū)域，則Ⅲ期壓瘡可能非常深，但未見或不能觸及骨和肌腱?特別說明：足跟、耳后等部位皮下組織少或無皮下組織，Ⅲ期壓瘡也可能表現(xiàn)為表淺潰瘍；壞死組織或腐肉覆蓋會影響對分期的準(zhǔn)確判斷，需在清創(chuàng)后再進(jìn)行分期?Ⅳ期壓瘡?臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。?進(jìn)一步描述

7、：Ⅳ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較表淺。Ⅳ期潰瘍可延伸至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)，例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，可導(dǎo)致骨髓炎?？梢钥匆娀蛑苯佑|摸到外露的骨或肌腱?特別說明：足跟、足部等皮下組織缺乏，即使?jié)儽頊\，也會累及肌肉和肌腱，應(yīng)評估為Ⅳ期壓瘡。?不可分期的壓瘡：?臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋?進(jìn)一步描述：只有充分去除腐痂或痂皮，才能確定真正的深度和分期?特別說

8、明：如果踝部或足部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動），可以作為身體自然的（或生物學(xué)的）屏障，不應(yīng)祛除。