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1、高血壓急癥的診治要點北京大學第三醫(yī)院急診科葛洪霞?一、前言高血壓急癥是急診科常見的臨床現(xiàn)象，是一種危及生命的緊急狀態(tài)。根據(jù)文獻報道，我國有高血壓患者約1.6億，約1%～2%會發(fā)生高血壓急癥。高血壓急癥發(fā)病急，預后差。如未經(jīng)及時救治，部分重癥患者12個月內死亡率達50%。（一）血壓水平分類（幻燈3）圖表顯示的是2010年的中國高血壓防治指南中提出的血壓水平分類。1.正常血壓：收縮壓<120mmHg,并且舒張壓<80mmHg.2.正常高值：收縮壓120-139mmHg，和/或舒張壓80-89mmHg。3.若收縮壓≥140mmHg，和/或舒張壓≥90mmHg，則認為是高血壓。（1）1級高血壓（輕度）
2、：指收縮壓140-159mmHg，和/或舒張壓在90-99mmHg。（2）2級高血壓（中度）：指收縮壓160-170mmHg，和/或舒張壓100-109mmHg。（3）3級高血壓（重度）：指收縮壓≥180mmHg，和/或舒張壓≥110mmHg。4.單純收縮期高血壓：舒張壓正常，和收縮壓≥140mmHg。當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別事，以較高的分級為準。例如某人血壓為165/89mmHg，則血壓應屬于2級高血壓。（二）定義1.高血壓急癥（Hypertensiveemergencies）（1）定義：指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然或顯著升高（BP>180/120mmHg），
3、并伴發(fā)進行性靶器官損害。（2）通常需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。（3）臨床常見類型包括高血壓腦病、顱內出血、腦梗死、急性冠脈綜合征、急性心力衰竭、主動脈夾層、子癇。（4）需要注意的是，血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。例如說常見的妊娠高血壓合并子癇時，患者的癥狀可能很重，病情也很危重，但血壓水平并不一定特別高。2.高血壓亞急癥（Hypertensiveurgencies）（1）定義：指的是血壓顯著升高但不伴靶器官損害。（2）應立即進行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療。（3）應評估、監(jiān)測高血壓導致的心腎損害。（4）應確定高血壓的可能原因。3.高血壓危象（Hypertensionc
4、risis）：它是高血壓急癥和高血壓亞急癥的一個統(tǒng)稱。區(qū)分二者的唯一標準是有無新近發(fā)生的急性進行性的嚴重靶器官損害。需要指出的是，目前國內外尚存在一些其他高血壓急癥的相關術語。如高血壓腦病、惡性高血壓等，它們實質都是屬于高血壓急癥的范疇，建議采用高血壓急癥和高血壓亞急癥的定義與國際上統(tǒng)一，以簡化臨床診斷及治療選擇，從而適用各學科與各級醫(yī)院。二、高血壓急癥的病理生理（一）病理生理在各種高血壓急癥的病因和誘因急性作用下，引起以下方面惡化：第一是交感腎上腺素系統(tǒng)激活；第二是RAAS系統(tǒng)激活；第三是自主調節(jié)能力下降；第四是慢性重構和細胞凋亡。1.交感腎上腺素神經(jīng)激活交感腎上腺素系統(tǒng)活性增強，交感神經(jīng)和
5、兒茶酚胺類等神經(jīng)遞質釋放增加，進一步興奮受體，使心率增快，心肌張力及收縮力增加，心肌耗氧量增加；受體興奮，引起血管收縮，導致血壓迅速升高。2.RAAS系統(tǒng)激活：通過神經(jīng)、體液及內分泌機理，進一步激活腎素—血管緊張素—醛固酮（RAAS）系統(tǒng)，使血管緊張素II及醛固酮分泌增加，導致血管收縮及水鈉潴留，血壓升高。3.自主調節(jié)能力下降心、腦、腎血管的自主調節(jié)反應異常，導致器官、組織血流灌注減少。4.慢性重構和細胞凋亡慢性高血壓造成血管系統(tǒng)的長期損傷、重構以及細胞凋亡，全身動脈硬化及粥樣硬化，導致相應器官功能低下，對于突發(fā)性血壓升高的應變調節(jié)能力減低，加重了靶器官結構和功能損害。（二）靶器官變化1.心臟
6、：負荷增加，導致心衰；心肌耗氧量增加、冠脈血栓形成。2.腦：可導致血管破裂，痙攣和血栓形成。3.腎臟：可出現(xiàn)蛋白尿和局性腎功能衰竭。4.血管：可導致血管鈣化和粥樣硬化。三、臨床表現(xiàn)高血壓急癥的臨床表現(xiàn)可因臨床類型不同而出現(xiàn)多樣性，其共同的表現(xiàn)是會出現(xiàn)心、腦、腎等靶器官損害。（一）腦血管意外1.腦梗塞：出現(xiàn)失語，面舌癱，偏身感覺障礙，肢體偏癱，意識障礙，癲癇發(fā)作；2.腦出血：出現(xiàn)意識障礙，瞳孔散大，偏癱，失語；3.蛛網(wǎng)膜下腔出血：劇烈頭痛、惡心、嘔吐、頸背疼痛，意識障礙，抽搐，同時出現(xiàn)腦膜刺激征。（二）心血管病變1.充血性心力衰竭：出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音；可伴有缺血性胸痛、心率加快、心臟擴
7、大等。2.急性冠脈綜合征：出現(xiàn)急性缺血性胸痛、胸悶；ECG有明顯缺血表現(xiàn)；心肌損傷標記物陽性。3.急性主動脈夾層：出現(xiàn)撕裂樣胸痛，伴有雙側血壓不對稱、周圍動脈搏動消失、影像學檢查可確診。（三）高血壓腦病急性發(fā)作時出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐；意識模糊、嗜睡、抽搐、視力異常、甚至昏迷；（四）先兆子癇和子癇1.先兆子癇：是在妊高征基礎上出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼花、上腹不適、惡心等癥狀，預示子癇即將發(fā)生。2.子癇
