高血壓急癥地診治要點(diǎn).doc

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1、高血壓急癥的診治要點(diǎn)大學(xué)第三醫(yī)院急診科洪霞?一、前言高血壓急癥是急診科常見的臨床現(xiàn)象，是一種危及生命的緊急狀態(tài)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)有高血壓患者約1.6億，約1%～2%會(huì)發(fā)生高血壓急癥。高血壓急癥發(fā)病急，預(yù)后差。如未經(jīng)及時(shí)救治，部分重癥患者12個(gè)月死亡率達(dá)50%。（一）血壓水平分類（幻燈3）圖表顯示的是2010年的中國(guó)高血壓防治指南中提出的血壓水平分類。1.正常血壓：收縮壓<120mmHg,并且舒壓<80mmHg.2.正常高值：收縮壓120-139mmHg，和/或舒壓80-89mmHg。3.若收縮壓≥140mmHg，和

2、/或舒壓≥90mmHg，則認(rèn)為是高血壓。（1）1級(jí)高血壓（輕度）：指收縮壓140-159mmHg，和/或舒壓在90-99mmHg。（2）2級(jí)高血壓（中度）：指收縮壓160-170mmHg，和/或舒壓100-109mmHg。（3）3級(jí)高血壓（重度）：指收縮壓≥180mmHg，和/或舒壓≥110mmHg。4.單純收縮期高血壓：舒壓正常，和收縮壓≥140mmHg。當(dāng)收縮壓和舒壓分屬于不同級(jí)別事，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。例如某人血壓為165/89mmHg，則血壓應(yīng)屬于2級(jí)高血壓。（二）定義1.高血壓急癥（Hypertensivee

3、mergencies）（1）定義：指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然或顯著升高（BP>180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害。（2）通常需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。（3）臨床常見類型包括高血壓腦病、顱出血、腦梗死、急性冠脈綜合征、急性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、子癇。（4）需要注意的是，血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。例如說常見的妊娠高血壓合并子癇時(shí)，患者的癥狀可能很重，病情也很危重，但血壓水平并不一定特別高。2.高血壓亞急癥（Hypertensiveurgenc

4、ies）（1）定義：指的是血壓顯著升高但不伴靶器官損害。（2）應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療。（3）應(yīng)評(píng)估、監(jiān)測(cè)高血壓導(dǎo)致的心腎損害。（4）應(yīng)確定高血壓的可能原因。3.高血壓危象（Hypertensioncrisis）：它是高血壓急癥和高血壓亞急癥的一個(gè)統(tǒng)稱。區(qū)分二者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無(wú)新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。需要指出的是，目前國(guó)外尚存在一些其他高血壓急癥的相關(guān)術(shù)語(yǔ)。如高血壓腦病、惡性高血壓等，它們實(shí)質(zhì)都是屬于高血壓急癥的疇，建議采用高血壓急癥和高血壓亞急癥的定義與國(guó)際上統(tǒng)一，以簡(jiǎn)化臨床診斷及治療選擇，從

5、而適用各學(xué)科與各級(jí)醫(yī)院。二、高血壓急癥的病理生理（一）病理生理在各種高血壓急癥的病因和誘因急性作用下，引起以下方面惡化：第一是交感腎上腺素系統(tǒng)激活；第二是RAAS系統(tǒng)激活；第三是自主調(diào)節(jié)能力下降；第四是慢性重構(gòu)和細(xì)胞凋亡。1.交感腎上腺素神經(jīng)激活交感腎上腺素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，交感神經(jīng)和兒茶酚胺類等神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，進(jìn)一步興奮受體，使心率增快，心肌力及收縮力增加，心肌耗氧量增加；受體興奮，引起血管收縮，導(dǎo)致血壓迅速升高。2.RAAS系統(tǒng)激活：通過神經(jīng)、體液及分泌機(jī)理，進(jìn)一步激活腎素—血管緊素—醛固酮（RAAS）系統(tǒng)，使血管

6、緊素II及醛固酮分泌增加，導(dǎo)致血管收縮及水鈉潴留，血壓升高。3.自主調(diào)節(jié)能力下降心、腦、腎血管的自主調(diào)節(jié)反應(yīng)異常，導(dǎo)致器官、組織血流灌注減少。4.慢性重構(gòu)和細(xì)胞凋亡慢性高血壓造成血管系統(tǒng)的長(zhǎng)期損傷、重構(gòu)以及細(xì)胞凋亡，全身動(dòng)脈硬化及粥樣硬化，導(dǎo)致相應(yīng)器官功能低下，對(duì)于突發(fā)性血壓升高的應(yīng)變調(diào)節(jié)能力減低，加重了靶器官結(jié)構(gòu)和功能損害。（二）靶器官變化1.心臟：負(fù)荷增加，導(dǎo)致心衰；心肌耗氧量增加、冠脈血栓形成。2.腦：可導(dǎo)致血管破裂，痙攣和血栓形成。3.腎臟：可出現(xiàn)蛋白尿和局性腎功能衰竭。4.血管：可導(dǎo)致血管鈣化和粥樣硬化。三

7、、臨床表現(xiàn)高血壓急癥的臨床表現(xiàn)可因臨床類型不同而出現(xiàn)多樣性，其共同的表現(xiàn)是會(huì)出現(xiàn)心、腦、腎等靶器官損害。（一）腦血管意外1.腦梗塞：出現(xiàn)失語(yǔ)，面舌癱，偏身感覺障礙，肢體偏癱，意識(shí)障礙，癲癇發(fā)作；2.腦出血：出現(xiàn)意識(shí)障礙，瞳孔散大，偏癱，失語(yǔ)；3.蛛網(wǎng)膜下腔出血：劇烈頭痛、惡心、嘔吐、頸背疼痛，意識(shí)障礙，抽搐，同時(shí)出現(xiàn)腦膜刺激征。（二）心血管病變1.充血性心力衰竭：出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音；可伴有缺血性胸痛、心率加快、心臟擴(kuò)大等。2.急性冠脈綜合征：出現(xiàn)急性缺血性胸痛、胸悶；ECG有明顯缺血表現(xiàn)；心肌損傷標(biāo)記物陽(yáng)性

8、。3.急性主動(dòng)脈夾層：出現(xiàn)撕裂樣胸痛，伴有雙側(cè)血壓不對(duì)稱、周圍動(dòng)脈搏動(dòng)消失、影像學(xué)檢查可確診。（三）高血壓腦病急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐；意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、視力異常、甚至昏迷；（四）先兆子癇和子癇1.先兆子癇：是在妊高征基礎(chǔ)上出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼花、上腹不適、惡心等癥狀，預(yù)示子癇即將發(fā)生。2.子癇：是指妊高征患者發(fā)生抽搐及昏迷。（五）