潰結(jié)實(shí)習(xí)病歷

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1、住院病歷主訴：便血5年，加重伴左踝關(guān)節(jié)腫痛1周余現(xiàn)病史：2012年、2014年無誘因各出現(xiàn)1次便中帶血，鮮紅色，每日1-2次，成形無黏液，不伴發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、里急后重、肛周膿腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查結(jié)直腸鏡（未見報(bào)告），考慮潰瘍性結(jié)腸炎，予美莎拉嗪1gqid及美沙拉嗪栓置肛治療后便血消失。2015年4月停美莎拉嗪10余日后病情復(fù)發(fā)，出現(xiàn)黏液血便，鮮紅色不成形，每日5-10次，伴里急后重、發(fā)熱，Tmax39℃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予左氧氟沙星、頭孢菌素類輸液3日，替硝唑口服2周后便血癥狀消失，體溫可逐漸降至正常。此后1年余維持美莎拉嗪1gqid、美沙拉嗪置肛治療，曾間斷排少

2、量鮮血便2次，不伴里急后重、發(fā)熱。2017年5月出現(xiàn)低熱、左肩背痛，稀便每日2次，無明顯肉眼膿血，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X光檢查示頸椎生理曲度消失，左肩關(guān)節(jié)未見異常。行電子結(jié)腸鏡：脾曲以遠(yuǎn)至距肛緣25cm，約20cm腸段可見黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、假息形成，質(zhì)脆，觸之易出血，血管走行消失。予抗感染、糞菌移植治療后便血緩解。2017年6月27日起自感腸鳴活躍，稀便每日1-2次，褐色，無肉眼膿血粘液、里急后重、腹痛、腹脹等。并出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)腫痛、皮溫增高，運(yùn)動受限，左右肋疼痛（NRS2-3分），伴低熱，Tmax37.8℃，無其他關(guān)節(jié)腫痛、炎性腰背痛，足跟痛等不適，無眼睛紅、皮疹脫屑等癥狀。自行

3、服用布洛芬后疼痛稍有緩解。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善胸片、左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位未見明顯異常。2017年6月30日就診于我院門診，查ESR85mm/h，hsCRP51.57mg/L，RF2.6IU/ml，HLA-B27（-），甲功無異常。予加用SASP1gbid，樂松1#bid治療?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治收入院。起病以來，無脫發(fā)、光過敏、皮疹、雷諾現(xiàn)象、口腔、外陰潰瘍等癥狀。精神、食欲、睡眠正常，大便如前所述，小便正常，近3月體重下降5kg。既往史：自述2003年曾患肺結(jié)核，予抗結(jié)核藥物治療近1年，復(fù)查胸片病灶鈣化。2016年10月30日排鮮血便3次，每次量約50ml，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行電子直乙鏡，考慮內(nèi)痔發(fā)作

4、，予云南白藥止血治療后便血消失。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史,否認(rèn)肝炎、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。自述起病以來對海鮮過敏，表現(xiàn)為臉部腫脹。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：否認(rèn)慢性咳嗽咳痰、喘息、咯血、呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)：否認(rèn)發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、下肢水腫史。消化系統(tǒng)：否認(rèn)納差、吞咽困難、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、嘔血、黃疸史。泌尿生殖系統(tǒng)：否認(rèn)尿頻尿急尿痛、腰痛、血尿、膿尿、顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：否認(rèn)皮下瘀血及出血點(diǎn)、鼻衄、齒齦出血、淋巴結(jié)腫大、骨痛史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：否認(rèn)庫欣面容、肥胖、多毛，否認(rèn)性功能減退史。肌肉與骨骼系統(tǒng)：否認(rèn)否認(rèn)

5、肌痛、肌無力、肌肉萎縮、肥大史。神經(jīng)系統(tǒng)：否認(rèn)情緒、性格改變，否認(rèn)癲癇、意識障礙、肢體運(yùn)動感覺異常、尿便出汗障礙史。個人史：生于原籍，無外地久居史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史。無吸煙飲酒等不良嗜好?；橛罚阂鸦?，G0P0。配偶體健。家族史：父母體健，否認(rèn)家族炎癥性腸病、風(fēng)濕性疾病病史。否認(rèn)家族性腫瘤、遺傳性疾病病史。體格檢查T:35.8℃P:66次/分R:20次/分BP:110/64mmHgSpO2:98%@RAWt：56kg，Ht：164cm，BMI：20.82kg/m2一般情況：青年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正力體形，表情自然，神清語利，自主體位，查體合

6、作。皮膚、黏膜：皮膚色澤、溫度、濕度正常，無黑棘皮征，未見水腫、出血點(diǎn)、皮疹、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、疤痕，未見肝掌、蜘蛛痣，無杵狀指/趾、反甲。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部及其器官：顱骨無畸形。眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無充血、蒼白、出血，鞏膜無黃染，角膜無云翳，虹膜正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接及間接對光反射靈敏。眼球各向運(yùn)動不受限，未見眼球震顫，粗測視力、視野正常。耳廓外形正常，外耳道通暢。乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻外形正常，鼻道通暢，鼻中隔無偏，鼻竇無壓痛?？诖郊t潤，牙齦無出血、增生、溢膿，舌形態(tài)正常。懸雍垂居中，雙側(cè)扁桃體未見。咽后壁無充血，腭咽弓、腭舌弓對稱。頸部：頸部居中，無偏斜

7、。未及頸動脈異常搏動，頸靜脈無充盈。氣管居中，甲狀腺不大，未聞及甲狀腺血管雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形，胸壁皮膚未見水腫、疤痕、靜脈曲張，未及皮下氣腫、壓痛。肋間隙無增寬。雙乳對稱，無異常發(fā)育。肺臟：呼吸運(yùn)動對稱，胸式呼吸為主。RR20次/分，節(jié)律規(guī)整。雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度對稱。雙肺叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及胸膜摩擦音，語音共振對稱。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖無異常搏動。心前區(qū)及各瓣膜區(qū)未及震顫，未及心包摩擦感。心率66次/分，律齊。各瓣膜區(qū)未聞及