肛周膿腫模板

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1、唐山市中醫(yī)醫(yī)院姓名性別年齡住院號入院記錄姓名：　　　　　　　　　　出生地：性別：現(xiàn)住址：年齡：工作單位：民族：　入院日期：年月日時(shí)婚姻：病歷采集日期：年月日時(shí)職業(yè)：　　　　　　　　　　病史陳述者：患者本人發(fā)病節(jié)氣：　　　　　　　　　主訴：肛旁腫痛5天。現(xiàn)病史：患者緣于5天前因過食辛辣，肛門旁出現(xiàn)腫痛，呈持續(xù)性脹痛，逐漸加重，自行外用痔瘡栓（藥物名稱和用量不詳），效果差，近兩天伴有低熱，現(xiàn)患者肛門疼痛加劇，無肛門部瘙癢，無大便帶血及便后肛內(nèi)腫物脫出等癥狀，無腹痛及腹瀉，未曾診治，今為求進(jìn)一步治療而來我院就診，門診以“肛周膿腫”收入院?；颊咦?/p>

2、發(fā)病以來無腹脹、腹痛、腹瀉，無明顯體重減輕，小便正常，大便每日1次，干便，納可，夜寐安。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，有預(yù)防接種史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血、中毒史，否認(rèn)食物和藥物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，久居本地，未曾到過牧區(qū)及疫區(qū)，有煙酒嗜好，吸煙每天10支，偶有飲酒，否認(rèn)性病接觸史及冶游史，無地方性疾病史及職業(yè)病史。婚育史、月經(jīng)史：24歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)1，1子，體健，配偶體健。17歲3-4/30--40末次月經(jīng)2009年2月5日月經(jīng)量正常，無痛經(jīng)史。家族史：父母及兄弟姐妹均健康，否認(rèn)家族遺

3、傳病史及家族中類似病史。體格檢查T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg一般情況：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。望色：正常面容，色澤紅潤。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型中等。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰。語言強(qiáng)弱適中，無咳嗽、呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。舌象：舌紅，苔黃膩。脈象：脈弦滑。-4-唐山市中醫(yī)醫(yī)院姓名性別年齡住院號皮膚、粘膜及全身淺表淋巴結(jié)：全身皮膚粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面部：頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射

4、存在，口鼻無異常。頸部：頸部對稱，未見頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸軟無抵抗。胸部：胸廓對稱無畸形，乳房大小正常，無紅腫壓痛，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺語顫均等，叩清音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，心界不大，心音有力，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平坦，未見胃腸型和蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。全腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征陰性，叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，雙腎無叩擊痛，腸鳴音正常存在。外陰及肛門：外陰及

5、外生殖器未見異常，肛門部情況詳見?？魄闆r。脊柱、四肢：脊柱、四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫活動(dòng)自如，各椎體無叩擊痛。指趾甲紅潤、光澤、形態(tài)正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺及運(yùn)動(dòng)正常，四肢肌力、肌張力正常，角膜反射、腹壁反射、雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，不亢進(jìn)，雙側(cè)巴彬斯基征、克尼格氏征陰性。肛腸科?？茩z查（截石位）：視診：1點(diǎn)肛緣外可見一約3cm×3cm紅腫區(qū)，界限不清，表面未見潰口及分泌物。指診：紅腫區(qū)皮溫略高，觸痛明顯，腫塊較硬，無波動(dòng)感。肛鏡：因痛未查。圖示：實(shí)驗(yàn)室檢查：待回報(bào)入院診斷：中醫(yī)診斷：肛癰濕熱型西醫(yī)診斷：肛周膿腫

6、住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：年月日-4-唐山市中醫(yī)醫(yī)院姓名性別年齡住院號首次病程記錄年月日10：00患者周志強(qiáng)，男性，35歲，主因肛旁腫痛5天于2009-6-1111：00由門診以“肛周膿腫”收入院。病例特點(diǎn)：①青年男性②患者緣于5天前因過食辛辣，肛門旁出現(xiàn)腫痛，呈持續(xù)性脹痛，逐漸加重，自行外用痔瘡栓（藥物名稱和用量不詳），效果差，近兩天伴有低熱，現(xiàn)患者肛門疼痛加劇，無肛門部瘙癢，無大便帶血及便后肛內(nèi)腫物脫出等癥狀，無腹痛及腹瀉。未曾診治，今為求進(jìn)一步治療而來我院就診，門診以“肛周膿腫”收入院。③患者自發(fā)病以來無腹脹、腹痛、腹瀉，無明顯體重減輕，

7、小便正常，大便每日1次，干便，納可，夜寐安。④查體：神清語利，查體合作，心肺腹無異常，?？魄闆r：（截石位）視診：1點(diǎn)肛緣外可見一約3cm×3cm紅腫區(qū)，界限不清，表面未見潰口及分泌物。指診：紅腫區(qū)皮溫略高，觸痛明顯，腫塊較硬，無波動(dòng)感。肛鏡：因痛未查。⑤輔助檢查：待回報(bào)。初步診斷：中醫(yī)診斷：肛癰濕熱型西醫(yī)診斷：肛周膿腫辨病辨證依據(jù)：患者主因肛旁腫痛5天入院，癥見：肛門疼痛，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦滑，四診合參，當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“肛癰”范疇，證屬濕熱型，患者飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)生，下注大腸，蘊(yùn)阻于肛門而發(fā)本病。舌紅、苔黃、脈弦滑為濕熱

8、型，病在大腸為實(shí)證。中醫(yī)鑒別診斷：肛旁癤腫：患者有肛旁腫痛病史，但病變多表淺，易潰易斂，與肛門無關(guān)系，此患者可除外。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、癥狀：肛旁腫痛5天，伴低熱。2、體征：視診：1點(diǎn)肛緣外可見