醫(yī)療保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)簡(jiǎn)介

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1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)簡(jiǎn)要手冊(cè)目錄：前言：第一章、基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意義二、參保人員如何在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)三、個(gè)人醫(yī)療賬戶四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍五、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例六、異地就醫(yī)管理規(guī)定五、其他注意事項(xiàng)第二章、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)第三章、生育保險(xiǎn)一、生育保險(xiǎn)的定義和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)二、生育保險(xiǎn)的權(quán)益三、生育保險(xiǎn)待遇的申領(lǐng)7社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)簡(jiǎn)要手冊(cè)：各位員工，根據(jù)國(guó)家勞動(dòng)法，公司為每位在職員工購(gòu)買(mǎi)了社會(huì)保險(xiǎn)，其中包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。但是部分員工并不完全清楚相關(guān)

2、保險(xiǎn)的內(nèi)容、保險(xiǎn)權(quán)益和程序，人力資源中心特別編制了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的基本知識(shí)，以便廣大員工能及時(shí)、充分了解相關(guān)信息，正確行使、享受權(quán)益。第一章、基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)：一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意義：基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)需在市醫(yī)療保險(xiǎn)中心指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)方能使用和享受報(bào)銷，按相關(guān)規(guī)定由個(gè)人醫(yī)療帳戶和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金帳戶劃款的方式來(lái)支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。單位

3、繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金，除按規(guī)定劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶的部分外，其余全部劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店名單可在“廣州市社會(huì)保障信息網(wǎng)上”查詢）二、參保人員如何在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)：1、參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在繳納保險(xiǎn)費(fèi)用后，醫(yī)保中心給每位參保人員發(fā)放醫(yī)療保險(xiǎn)卡，并在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)內(nèi)建立參保人檔案。參保人員就醫(yī)、費(fèi)用報(bào)銷等信息都會(huì)在此系統(tǒng)中自動(dòng)體現(xiàn)。2、就醫(yī)流程：參保人員在普通門(mén)（急）診就醫(yī)——定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)（出示醫(yī)療保險(xiǎn)卡掛號(hào)，領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方）——門(mén)（急）診診室——收款處（劃價(jià)、結(jié)算）——檢查、治療、取藥。3、參保人員患病急診或搶救

4、時(shí)，應(yīng)在就近定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，未經(jīng)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。4、因急病確需在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察或住院的，其家屬須在住院3個(gè)工作日內(nèi)憑就診醫(yī)院證明到市醫(yī)保中心補(bǔ)辦審批手續(xù)。在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人現(xiàn)金墊支，自出院之日起一個(gè)月內(nèi)，憑本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡、出院或診斷證明、市醫(yī)保中心批準(zhǔn)證明、住院醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支明細(xì)單和發(fā)票到市醫(yī)保中心報(bào)銷。三、個(gè)人醫(yī)療帳戶：1、個(gè)人醫(yī)療帳戶資金包括：基礎(chǔ)金+個(gè)人繳費(fèi)全部+企業(yè)繳納劃撥部分+利息。個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承.7注:在原有單位已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn),并已發(fā)放個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)

5、卡,當(dāng)社保關(guān)系因人事變動(dòng)轉(zhuǎn)入新的單位時(shí),員工不需要更換醫(yī)療保險(xiǎn)卡,繼續(xù)使用原醫(yī)療保險(xiǎn)卡即可.2、個(gè)人醫(yī)療帳戶支付范圍個(gè)人醫(yī)療帳戶可以支付以下屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的基本醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不足支付時(shí)，由個(gè)人現(xiàn)金自付：（1）門(mén)診普通疾病、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用；（2）住院、門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的基本醫(yī)療費(fèi)用，以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金最高限額（即封頂線,廣州市目前為14.5萬(wàn)元）以下對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用中，按比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；?（3）持醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配藥，或者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保用藥目錄范圍內(nèi)非處方藥的費(fèi)用。3、個(gè)人醫(yī)療帳戶費(fèi)用組成及來(lái)

6、源：在職職工年齡段個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用金額（個(gè)人帳戶）第一部分第二部分基礎(chǔ)金其他來(lái)源參保次月劃撥每滿12個(gè)月增加金額單位交費(fèi)劃撥職工交費(fèi)部分35周歲以下100元100元1%職工繳費(fèi)全部35—45周歲100元100元2%職工繳費(fèi)全部45—退休100元100元2．8%職工繳費(fèi)全部四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍1、門(mén)診特定項(xiàng)目報(bào)銷：1．1、門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用的支付按年度累計(jì)，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及流程參照住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及流程執(zhí)行。1．2、門(mén)診特定項(xiàng)目的范圍：①因病情需要，在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院急診觀察室留院觀察進(jìn)行的醫(yī)療；②因病情需要，在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的家庭病床進(jìn)行的醫(yī)療；③因?惡性腫瘤或

7、尿毒癥，在認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診化學(xué)、放射治療或透析治療；④經(jīng)批準(zhǔn)在認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行腎移植手術(shù)后，繼續(xù)在門(mén)診進(jìn)行的抗排異治療。門(mén)診特定項(xiàng)目的范圍，可視統(tǒng)籌基金的支付能力和職工的基本醫(yī)療需求作適當(dāng)調(diào)整。2、住院治療費(fèi)用的報(bào)銷：2．1、在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)院的工作人員按醫(yī)保政策規(guī)定通過(guò)電腦進(jìn)行記帳并計(jì)算出結(jié)果，其中屬于參保病人自負(fù)的費(fèi)用，醫(yī)院直接向病人收取，屬保險(xiǎn)基金支付的，由醫(yī)療保險(xiǎn)中心根據(jù)協(xié)議向定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算?？蓤?bào)銷費(fèi)用=總醫(yī)療費(fèi)－自費(fèi)藥品的費(fèi)用－起付線費(fèi)用－共付段中需個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用；（自