醫(yī)療保險(xiǎn)職工生育保險(xiǎn)知識(shí)

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1、醫(yī)療保險(xiǎn)、職工生育保險(xiǎn)知識(shí)2014年3月20日禪城區(qū)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科一、醫(yī)療保險(xiǎn)包括：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)居民門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)職工醫(yī)保居民住院醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上年度市在崗職工月平均工資×80%730元/年在職職工單位繳費(fèi)基數(shù)×5.6%/月1.本市戶籍居民。區(qū)、鎮(zhèn)（街道）財(cái)政472元/年，居民個(gè)人258元/年；特殊群體全部由財(cái)政或慈善基金負(fù)擔(dān)。2.異地務(wù)工人員的子女，全部由個(gè)人承擔(dān)。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)×2%/月靈活就業(yè)人員個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)×7.6%/月職工醫(yī)保個(gè)人賬戶以繳費(fèi)基數(shù)的一定比例按月劃入：1.在職職工（含靈活就業(yè)人員）：2.8%。2.退休人員：3%。享受條件職工醫(yī)保

2、居民住院醫(yī)保1.在職職工自辦理參保手續(xù)之日起連續(xù)參保繳費(fèi)滿90天后開(kāi)始享受；2.退休人員滿25年（本地10年）醫(yī)保年限的。1.年度申報(bào)的，不設(shè)等待期；2.中途參保的，等待期90天納入醫(yī)保核報(bào)范圍藥品目錄《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》。分甲類、乙類藥品。診療項(xiàng)目檢查、化驗(yàn)、治療、醫(yī)用材料醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)生活服務(wù)設(shè)施。床位45元/天基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇職工醫(yī)保居民住院醫(yī)保醫(yī)院級(jí)別在職退休/住院起付標(biāo)準(zhǔn)（元/次）一級(jí)400300400二級(jí)600500600三級(jí)120010001200住院（含家庭病床）報(bào)銷比例（%）一級(jí)9810090二級(jí)909375三級(jí)858552惡性腫瘤、心腦

3、疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植住院的基金支付90%惡性腫瘤、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植住院的，報(bào)銷比例增加10個(gè)百分點(diǎn)（一級(jí)醫(yī)院除外）門診特定病種報(bào)銷比例（%）758070惡性腫瘤（放療、化療、熱療）、慢性腎功能不全透析、器官移植術(shù)后抗排斥治療、造血干細(xì)胞移植后（抗宿主病及感染的治療）、丙肝-聚乙二醇干擾素α治療及血友?。蜃又委煟┌?0%比例支付至限額標(biāo)準(zhǔn)生育待遇在領(lǐng)失業(yè)待遇、傷殘退休、靈活就業(yè)的人員）的女性參保人，一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼：陰式分娩3000元、剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩5000元一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼。陰式分娩1000元，剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩1500元年度累計(jì)

4、最高支付限額30萬(wàn)元/年度。20萬(wàn)元/年度。大病保險(xiǎn)待遇支付范圍一個(gè)社保年度內(nèi)，納入大病保險(xiǎn)保障范圍個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)保障范圍（1）在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用，按100%納入（2）經(jīng)市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診并經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，到市外定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用，按100%納入（3）經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)到市外定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用，按70%納入（4）經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)到市外非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用，按50%納入（5）未經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)自行到市外醫(yī)院住院的，大病保險(xiǎn)資金不予賠付支付比例（%）累計(jì)超過(guò)2萬(wàn)元（含）至5萬(wàn)元的部分60累計(jì)超過(guò)

5、5萬(wàn)元（含）至10萬(wàn)元的部分70累計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元（含）以上的部分80年度最高支付限額20萬(wàn)元/年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)關(guān)系不納入范圍費(fèi)用→自費(fèi)1.住院總費(fèi)用納入范圍費(fèi)用×報(bào)銷比例→醫(yī)?；鹬Ц?.（納入范圍費(fèi)用—起付標(biāo)準(zhǔn)）×（1—報(bào)銷比例）→自付→大病保險(xiǎn)二、居民門診醫(yī)保藥品范圍：《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌用藥范圍》西藥：543種中成藥：325種民族藥：10種兒童用藥：西藥25種、中成藥35種共938種診療項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、X光透視（胸、腹）、空腹血糖、肝功能兩項(xiàng)、腎功能兩項(xiàng)、陰道分泌物檢查、尿HCG定性（尿妊娠試驗(yàn)）、心電圖檢查、陰道灌洗上藥、直接眼底鏡檢查、門診肌注

6、費(fèi)（除一次性耗材）、靜脈注射費(fèi)（除一次性耗材）、門診輸液注射費(fèi)（除一次性耗材）、皮下或皮內(nèi)注射、超聲霧化吸入、肛門鏡檢、肛門指檢等。報(bào)銷比例門診使用報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別報(bào)銷：一級(jí)：75%二級(jí)：60%門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)禪城區(qū)：4家社區(qū)服務(wù)中心、16家醫(yī)院一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：禪城區(qū)人民醫(yī)院、張槎醫(yī)院、同濟(jì)醫(yī)院、環(huán)市醫(yī)院、向陽(yáng)醫(yī)院、瀾石醫(yī)院、永安醫(yī)院、蘇李秀英醫(yī)院、市皮膚病防治所、南莊鎮(zhèn)（街道）社區(qū)服務(wù)中心（站）、祖廟街道社區(qū)服務(wù)中心（站）、石灣鎮(zhèn)街道社區(qū)服務(wù)中心（站）、張槎街道社區(qū)服務(wù)中心（站）二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：市二醫(yī)院、市婦幼保健院、禪城區(qū)中心醫(yī)院、市三醫(yī)院、市四醫(yī)院、市五醫(yī)院、

7、市口腔醫(yī)院。三、職工生育保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)待遇：生育醫(yī)療費(fèi)用生育津貼保險(xiǎn)費(fèi)生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按照本單位職工工資總額的0.9%按月繳納，生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)最低不低于本市上年度在崗職工月平均工資的75%，最高不高于本市上年度在崗職工月平均工資的300%，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。在領(lǐng)失業(yè)金待遇人員、靈活就業(yè)人員、辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工不參保。生育醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療范圍：《省藥品目錄》、《佛山市職工生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》