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1、風(fēng)濕性心臟病外科診療規(guī)范風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全?；疾〕跗诔３o明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。（一）臨床表現(xiàn)由于心臟瓣膜的病變，使得心臟在運(yùn)送血液的過程中出現(xiàn)問題，如瓣膜狹窄，使得血流阻力加大，為了吸入和射出足夠多血液，心臟則更加費(fèi)力地舒張和壓縮，這樣使心臟工作強(qiáng)度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大。二尖瓣狹窄癥狀 1、呼吸困難?！ ?、咳嗽?！ ?、咳血；有的還會出現(xiàn)聲音沙啞和
2、吞咽困難?！ ‘?dāng)心臟瓣膜關(guān)閉不全時，它帶來的問題首先是部分血液返流，這種返流帶來的直接后果是使心臟壓力增大，泵血量減少，在循環(huán)中氣體交換造成的部份損失，所以風(fēng)心病病人常感到呼吸困難。二尖瓣關(guān)閉不全癥狀主要來自肺動脈高壓和低心排血量。輕度二尖瓣關(guān)閉不全患者常無癥狀；較重的病例常感到疲乏無力(心排血量降低所致)或體力活動時心悸，呼吸困難(肺淤血)。風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全患者，常僅有輕度癥狀，當(dāng)有風(fēng)濕活動，感染性心內(nèi)膜炎或腱索斷裂時癥狀加重，75%的二尖瓣關(guān)閉不全患者發(fā)生房顫,房顫可增加左房的壓力。左室容量過大是引起二尖瓣關(guān)閉不全，患者心悸氣短的另一重要原因。病變的后期可有肺水
3、腫,咯血和右心衰的癥狀。二尖瓣關(guān)閉不全常比二尖瓣狹窄出現(xiàn)癥狀較晚且輕；但并發(fā)有二尖瓣狹窄時，癥狀常出現(xiàn)的早且重。主動脈瓣狹窄癥狀 代償期的主動脈瓣狹窄患者可無癥狀，瓣口重度狹窄的病人大多有倦怠，呼吸困難(勞力性或陣發(fā)性),心絞痛、眩暈或暈厥。甚至突然死亡。 ?、傩慕g痛：20%到60%的病人可發(fā)生心絞痛，且疼痛隨著年齡和瓣口嚴(yán)重程度的增加而增多。心絞痛的出現(xiàn)表明主動脈瓣口狹窄已相當(dāng)嚴(yán)重，瓣口面積常小于0。8平方厘米。心絞痛可發(fā)生于勞累后，也可發(fā)生在靜息時，表明與勞累和體力活動不一定有關(guān)。其產(chǎn)生的機(jī)制可能與心肌缺氧、耗氧量增大，左室收縮期室壁張力過高有關(guān)?！ 、谘灮驎炟?/p>
4、：約30%的病人有眩暈或暈厥發(fā)生，其時間持續(xù)可短至1分鐘長達(dá)半小時以上。部分病人伴有阿斯綜合癥或心律失常。眩暈或暈厥常發(fā)生于勞動后或身體向前彎曲時，有時在靜息狀態(tài)，突然體位改變或舌下含服硝酸甘油治療心絞痛時誘發(fā)?！ ∑洚a(chǎn)生機(jī)制尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)： 1、勞動使周圍血管擴(kuò)張，而心輸出能力未能相應(yīng)增加，導(dǎo)致腦供血不足?！ ?、發(fā)生短暫嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致血流動力學(xué)的障礙?！ ?、頸動脈竇過敏?！ 、酆粑щy：勞力性困難往往是心功能不全的表現(xiàn)，常伴有疲乏無力。與靜脈壓陣發(fā)性升高。隨著心力衰竭的加重，可出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難。端坐呼吸?？确奂t色泡沫樣痰?！ 、茆溃杭s有
5、20%到50%的病例可發(fā)生猝死，多數(shù)病例猝死前可有反復(fù)心絞痛或暈厥發(fā)作，但亦可為首發(fā)癥狀。其發(fā)生的原因可能與嚴(yán)重的，致命的心律失常。如心室顫動(室顫)等有關(guān)?！ 、荻嗪购托募拢捍祟惢颊叱龊固貏e多，由于心肌收縮增強(qiáng)和心律失常?；颊叱８械叫募?，多汗常在心悸后出現(xiàn)，可能與自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)張力增高有關(guān)。三尖瓣狹窄癥狀 三尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)可因同時存在的二尖瓣狹窄而不甚顯著或與二尖瓣狹窄的癥狀混淆?；颊咻^易疲乏(低心排血量)。常訴右上腹不適或脹痛(肝淤血)及周身水腫。頸脈的明顯搏動常使患者頸部有一種撲動性不適感。此外，由于胃腸道的瘀血?；颊叱ＴV食欲不振。惡心，嘔吐或噯
6、氣等。少數(shù)三尖瓣狹窄患者還可發(fā)生暈厥，周期性紫紺(經(jīng)未閉孵圓也發(fā)生右向左分流)或胸骨后不適?；颊呖捎泻粑щy?？赡苡捎诤粑∑谒?。但從不發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難。急性肺水腫或咯血（并發(fā)肺部感染或肺梗死者例外），如明顯的二尖瓣狹窄患者沒有肺淤血的癥狀，提示存在三尖瓣狹窄的可能性。三尖瓣關(guān)閉不全癥狀 無肺動脈高壓的三尖瓣關(guān)閉不全的癥狀相對較輕。肺動脈高壓及三尖瓣關(guān)閉不全和不全并存時，心輸出量降低，右心衰竭癥狀明顯?？杀憩F(xiàn)為：乏力，全身水腫，腹水，及肝瘀血引起的右季肋區(qū)和右上腹脹痛。胃腸道瘀血所出現(xiàn)的食欲減退。消化不良，以及頸靜脈瘀血所致的頸靜脈怒張。由于收縮期返流入右房的血
7、液搏動可傳導(dǎo)到頭頸靜脈，因此，有頸部或腹部靜脈搏動感。特別在體力勞動或情緒激動時更為明顯。有時可有眼球搏動，部分患者可有輕度黃疸。在許多三尖瓣關(guān)閉不全患者中，當(dāng)病情逐漸發(fā)展時，由并發(fā)存在的二尖瓣病變所引起的肺瘀血可減輕，但虛弱，乏力及其他心輸出量下降癥狀卻變得明顯。聯(lián)合瓣膜病變的特點(diǎn) 聯(lián)合瓣膜病變有以下幾種組合形式： ①同一病因累及2個或2個以上瓣膜，最常見為風(fēng)濕性引起的二尖瓣和主動脈瓣或其他瓣膜病變；其它為感染性心內(nèi)膜炎可同時侵犯二尖瓣。主動脈瓣或三尖瓣肺動脈瓣?！ 、诓∽冊从?個瓣膜，隨著病情發(fā)展可影響或累及另一個瓣膜，導(dǎo)致相對性
