淺談icu護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策

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1、淺談ICU護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策【摘要】護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者病情現(xiàn)象和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，無(wú)論在臨床醫(yī)療、護(hù)理科研、教學(xué)上、法律上、護(hù)理行政管理上均有其特殊價(jià)值。本文對(duì)護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)缺陷進(jìn)行了簡(jiǎn)單闡述，提出增強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí),維護(hù)醫(yī)療多方關(guān)系協(xié)調(diào)統(tǒng)一、提升護(hù)士綜合素質(zhì)，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控體系等對(duì)策，以提高護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】護(hù)理記錄；缺陷分析；對(duì)策【中圖分類(lèi)號(hào)】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-7484(2013)03-0749-02護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者的

2、病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，它是臨床護(hù)理工作的重耍組成部分。新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，作為法律性文件，規(guī)范地書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄,是防范各類(lèi)醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要環(huán)節(jié)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l件》第十條規(guī)定:護(hù)理記錄是根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄[1],其直接反映護(hù)理工作的內(nèi)容步驟、質(zhì)量與效果，并為醫(yī)療提供第一手資料⑵。1資料與方法18988661458由本科室高年資護(hù)士抽取2011年8月-2012年12月護(hù)理記錄單共405單張，并按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及本科室《護(hù)理記錄

3、書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》要求，進(jìn)行對(duì)照檢查發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄中存在突出問(wèn)題共計(jì)7項(xiàng)272例，統(tǒng)計(jì)分析見(jiàn)表1。2缺陷相關(guān)原因分析2.1字跡潦草、涂改、錯(cuò)別字、書(shū)寫(xiě)不符合格式，填寫(xiě)錯(cuò)誤或不完整,多是山于責(zé)任心不強(qiáng)，法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，書(shū)寫(xiě)隨意性大；也有部分是因?yàn)閷?duì)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)及一些相近詞句的正確寫(xiě)法掌握不正確；有少數(shù)是因?yàn)樽o(hù)士不了解護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求。2.2護(hù)理評(píng)佔(zhàn)不明確或不完整對(duì)護(hù)理對(duì)象及其生理、心理上的變化的了解程度，對(duì)疾病的認(rèn)知程度，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)掌握的熟練程度及綜合運(yùn)用能力等等，使護(hù)理評(píng)估水平參差不齊，從而

4、從根本上影響了護(hù)理記錄的質(zhì)量。2.3護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不相符由于醫(yī)護(hù)缺乏勾通，分開(kāi)記錄，醫(yī)護(hù)記錄不-致性往往被忽視。對(duì)患者意識(shí)、瞳孔、病情變化的時(shí)間，醫(yī)護(hù)記錄不符現(xiàn)象較常見(jiàn)，而一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)護(hù)記錄的不一致便是糾紛的致命環(huán)節(jié)。護(hù)理記錄與病情不符也常見(jiàn)，護(hù)理記錄相符性缺陷，使記錄的法律作用降低，從實(shí)體上無(wú)法證明待證事實(shí)的真?zhèn)巍?.4病情記錄缺乏動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性病情觀察不仔細(xì)，對(duì)接受檢查、治療、用藥后觀察不及時(shí)或未記錄效果和患者反映。主要見(jiàn)于病情初期變化時(shí)未及時(shí)記錄，待病情進(jìn)一步惡化時(shí)再進(jìn)行回憶性描述。2.5護(hù)理措施落

5、實(shí)后缺評(píng)價(jià)記錄，對(duì)采取護(hù)理措施后無(wú)效果評(píng)價(jià)；轉(zhuǎn)科患者記錄銜接不上，對(duì)需要下一班執(zhí)行的護(hù)理措施缺乏交待記錄,特別是關(guān)鍵內(nèi)容缺乏整體觀念和動(dòng)態(tài)觀察記錄，不能體現(xiàn)護(hù)理程序。2.6整頁(yè)重抄護(hù)士在記錄的過(guò)程中一旦語(yǔ)言組織欠佳，或書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)較大失誤時(shí)，為了保證書(shū)面的整潔清晰，只好將整張記錄單重抄，這使得記錄看上去過(guò)于工整，像一次性完成，真實(shí)的記錄反倒看上去“不真實(shí)”To另外，護(hù)理人力資源缺乏，護(hù)士超負(fù)荷工作，工作經(jīng)驗(yàn)缺乏等等也可能造成護(hù)理記錄質(zhì)量不高。3対策3.1加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)規(guī)范護(hù)理書(shū)寫(xiě)的緊迫性及重要意

6、義。將《護(hù)理文件質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》具體化和根據(jù)科室特點(diǎn)個(gè)性化,組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范，使每位護(hù)士認(rèn)識(shí)到認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件的重要性和必要性，教育護(hù)士規(guī)范護(hù)理行為，用法律來(lái)維護(hù)患者及自己的正當(dāng)權(quán)益。做到（1）培養(yǎng)護(hù)士“記你所做的，做你所記的”這一實(shí)事求是的工作作風(fēng)，并告誡護(hù)士在護(hù)理工作中重要的護(hù)理行為都應(yīng)當(dāng)在護(hù)理記錄中留有證據(jù)。（2）加強(qiáng)書(shū)寫(xiě)責(zé)任心，按規(guī)范要求認(rèn)真完成，在出現(xiàn)錯(cuò)？、漏寧時(shí)按規(guī)范修改，注意保持護(hù)理記錄的原始性和完整性。（3）注意護(hù)理記錄的雙刃性，即對(duì)護(hù)士能起到保護(hù)作用，也可

7、以是保護(hù)患者合法權(quán)益的依據(jù)。（4）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)技能學(xué)習(xí)，使知識(shí)融會(huì)于實(shí)際工作屮。3.2維護(hù)醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理與責(zé)任分工方面講，醫(yī)護(hù)記錄應(yīng)內(nèi)容相符、時(shí)間一致，及時(shí)填寫(xiě)，必須當(dāng)天完成首次記錄。醫(yī)護(hù)如發(fā)現(xiàn)對(duì)方記錄中有不相符的內(nèi)容應(yīng)該核實(shí)統(tǒng)一后據(jù)實(shí)書(shū)寫(xiě)。同時(shí)，護(hù)理記錄不是一個(gè)人或一個(gè)班次所能完成的，需要和各班護(hù)士多次交接才能完成，要注意時(shí)段性和連續(xù)性，前班護(hù)士工作是否完成，接班護(hù)士還有哪些問(wèn)題要注意等都要一一交接清楚。護(hù)士的每一次記錄均要看清上一班所寫(xiě)內(nèi)容，以求連貫、協(xié)調(diào)、完整。此外，護(hù)患間的

8、溝通也至為重要，望、聞、問(wèn)、切是從古留傳至今的診療手段,講究醫(yī)生與患者間的溝通交流，在表達(dá)病史上，患者與家屬，甚至同一患者在不同時(shí)間回答的病史情況也有不一致之處，這些都會(huì)影響信息的準(zhǔn)確采集。因此醫(yī)護(hù)人員在工作中要有一定的觀察、判斷、去偽存真的技巧和能力。只有加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，才能獲得真實(shí)有效的資料。3.3強(qiáng)化護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)。過(guò)碩的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，敏銳的觀察、分