危重患者護(hù)理記錄缺陷分析及對策

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1、危重患者護(hù)理記錄缺陷分析及對策[關(guān)鍵詞]危重患者；護(hù)理記錄　　　　危重患者的病情危重、變化快，治療護(hù)理措施多，醫(yī)療糾紛發(fā)生率高。為進(jìn)一步提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，筆者隨機(jī)抽查了鶴壁市第二人民醫(yī)院2007年1～11月住院的危重患者護(hù)理記錄100份，共計1855頁，查找其中存在的問題，進(jìn)行認(rèn)真分析，并提出相應(yīng)的對策?！　?資料與方法　　1.1一般資料　　鶴壁市第二人民醫(yī)院住院危重患者護(hù)理記錄100份，共計1855頁，其中，內(nèi)科30份，外科55份，婦產(chǎn)科15份?！　?.2方法　　按照《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)與方法》中相關(guān)規(guī)定要求，對危

2、重患者護(hù)理記錄逐頁、逐項檢查，一處問題記缺陷１次?！　?.3結(jié)果5　　共有缺陷395次，其中，字跡潦草10次，占2.53％；錯字修改方法不正確10次，占2.53％；簽名不規(guī)范14次，占3.54％；護(hù)士長未定時審閱16次，占4.05％；出入量記錄不準(zhǔn)確17次，占4.30％；未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用縮寫24次，占6.08％；客觀真實與及時準(zhǔn)確缺陷30次，占7.60％；內(nèi)容缺乏連續(xù)性75次，占18.99％；病情記錄未突出重點(diǎn)95次，占24.05％；問題措施效果準(zhǔn)確缺陷104次，占26.33％?！　?原因分析　　主要原因有：①護(hù)理專業(yè)知識缺乏。護(hù)理記錄中病情記錄內(nèi)

3、容缺陷最多。病情記錄未突出重點(diǎn)、未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語等，反映部分護(hù)士專業(yè)知識缺乏。如上消化道出血患者未重點(diǎn)觀察記錄嘔吐物及大便的顏色、性質(zhì)和量。②法律意識淡薄。字跡潦草、錯字修改方法不正確、記錄內(nèi)容缺乏客觀真實性、問題措施效果不準(zhǔn)確等缺陷，表明部分護(hù)士法律意識淡薄，如存在涂改、刀刮，重要的護(hù)理措施漏記，醫(yī)護(hù)記錄不一致等。③工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)。出入量記錄不準(zhǔn)確、內(nèi)容缺乏連續(xù)性、醫(yī)護(hù)記錄不一致等，反映個別護(hù)士工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，如導(dǎo)尿管拔除后仍記錄持續(xù)導(dǎo)尿。個別記錄與醫(yī)囑不相符，護(hù)理記錄在某些搶救時間、滴速上與醫(yī)囑不相符，留下了糾紛隱患[1]。④缺乏溝通。內(nèi)容缺乏連續(xù)性

4、、醫(yī)護(hù)記錄不一致、護(hù)理記錄相互矛盾與缺乏溝通有關(guān)。醫(yī)護(hù)缺乏溝通，導(dǎo)致患者病情變化時間、用藥時間、處理時間不一致；護(hù)士之間缺乏溝通，導(dǎo)致記錄內(nèi)容缺乏連續(xù)性；護(hù)患缺乏溝通，導(dǎo)致患者病情與記錄不一致。⑤護(hù)士工作壓力大。由于臨床護(hù)士嚴(yán)重不足，工作壓力大，特別在急、危、重癥患者的搶救過程中，護(hù)士忙于搶救和治療，而忽視了護(hù)理記錄的書寫。　　3對策　　3.1加強(qiáng)法律知識的學(xué)習(xí)5　　醫(yī)院、科室應(yīng)經(jīng)常組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及有關(guān)法律知識，用發(fā)生在自己身邊的生動事例、典型案例教育廣大護(hù)士，從他人身上吸取經(jīng)驗教訓(xùn)并引以為戒，使廣大護(hù)士充分認(rèn)識到：如果平時記錄不

5、認(rèn)真，一旦發(fā)生護(hù)患糾紛，在法庭上就會失去為護(hù)理工作辯護(hù)的機(jī)會[2]?！　?.2強(qiáng)化護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)　　組織護(hù)士學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》、2006年河南省衛(wèi)生廳下發(fā)的《(醫(yī)療文書規(guī)范與管理)補(bǔ)充規(guī)定》及《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)與方法》中的相關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一書寫標(biāo)準(zhǔn)，明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，使她們掌握護(hù)理文件的正確書寫方法。積極鼓勵護(hù)士參加各種學(xué)歷的教育和繼續(xù)教育，使護(hù)士的文學(xué)知識修養(yǎng)和業(yè)務(wù)素質(zhì)得到全面提升。安排知識面廣、經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士對年輕護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書寫指導(dǎo)，并通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、經(jīng)驗交流等形式提高護(hù)士臨床觀察、分析判斷、處理問題的

6、能力及書寫技能，從而不斷提高護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量?！　?.3加強(qiáng)護(hù)理病歷的質(zhì)量控制5　　要求科室質(zhì)控人員每天檢查危重患者的護(hù)理記錄和出院病歷的質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并修改。建立護(hù)理缺陷登記本，對存在的缺陷進(jìn)行登記，規(guī)定護(hù)士每班翻閱缺陷登記本。組織全院護(hù)士長每月進(jìn)行一次護(hù)理文件書寫質(zhì)量交叉大檢查。護(hù)理部每月抽查危重患者護(hù)理記錄，組織病歷討論。護(hù)理部對存在的問題進(jìn)行匯總分類，并以書面形式反饋給科室，護(hù)士長則針對反饋的問題再進(jìn)行檢查、改正，使書寫質(zhì)量不斷改進(jìn)，從而確保護(hù)理文件的質(zhì)量。對共同存在的問題，在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會上討論，對不合格的記錄要與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。護(hù)理書寫過程

7、中有爭議的問題，組織護(hù)理科研小組進(jìn)行討論，搜索文獻(xiàn)以尋找解決問題的科學(xué)方法，指導(dǎo)護(hù)理臨床實踐?！　?.4加強(qiáng)溝通　　醫(yī)護(hù)記錄應(yīng)內(nèi)容相符、時間一致，這是病歷書寫的真實性要求中至關(guān)重要的一點(diǎn)，否則醫(yī)護(hù)記錄在舉證時都將受到質(zhì)疑[3]。醫(yī)護(hù)人員在積極溝通、相互重視的基礎(chǔ)上達(dá)成共識：醫(yī)護(hù)共同采集新入院患者的病史，責(zé)任護(hù)士每天參加醫(yī)生查房，以保證信息來源的一致性；醫(yī)護(hù)人員如發(fā)現(xiàn)對方記錄中有不相符的內(nèi)容，應(yīng)積極溝通核實后及時修改。護(hù)士每次記錄時均應(yīng)看清上一班所寫內(nèi)容，以求連貫、協(xié)調(diào)、完整。加強(qiáng)護(hù)患溝通和聯(lián)系，獲得真實有效的資料?！　?.5充分合理地利用人力資源　　護(hù)

8、士長了解本科護(hù)士及病區(qū)患者的情況，根據(jù)科室護(hù)理工作實際情況的需要實行彈性排班方式，根據(jù)患者的需