危重患者病程記錄的缺陷分析

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1、危重患者病程記錄的缺陷分析龍福德周荷英鐘群（江丙省腫瘤醫(yī)院江丙南昌330029）【中圖分類號】R197.32【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-5085（2011）44-0248-02【摘要】目的規(guī)范危重患者病程記錄書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量。方法查閱近5年，我院病歷質(zhì)量檢查相關(guān)病程記錄中存在缺陷的記錄資料。結(jié)果發(fā)現(xiàn)危重患者病程記錄中在書寫內(nèi)容，上級醫(yī)生查房記錄，會診意見幾記錄等方面存在若干問題。結(jié)論危重患者病程記錄是醫(yī)患雙方爭論的焦點，書寫好壞直接影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全?！娟P(guān)鍵詞】危重患者病程

2、記錄缺陷危重患者的記錄是病人在住院期間出現(xiàn)病情惡化、醫(yī)生下發(fā)病重（危）通知書后的相關(guān)病程記錄，是日常病程記錄的重要部分。多年來在終末病案質(zhì)量監(jiān)控和運行病歷抽查中，發(fā)現(xiàn)危重患者的病程記錄書寫存在諸多不規(guī)范現(xiàn)象，現(xiàn)分析如下，以引起足夠重視。1資料來源查閱了我院近5年危重癥患者及死亡病歷1475份，其中349份病程記錄內(nèi)容存在缺陷，進行書面通知修改，缺陷率占23.7%。病程記錄欠規(guī)范病歷58份；病程記錄內(nèi)容欠客觀的42份；書寫不完整的104份，搶救記錄書寫存在缺陷的98份，醫(yī)、護人員記錄內(nèi)容不相符合的4

3、7份。2病重（危）病程記錄書寫缺陷分析2.1記錄內(nèi)容欠客觀當(dāng)病人在治療中出現(xiàn)病重（危）時，病程中應(yīng)客觀記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征的具體內(nèi)容。但在病歷質(zhì)控中這部分記錄常出現(xiàn)缺陷。2.2記錄內(nèi)容不完整2.2.1缺生命體征記錄經(jīng)治醫(yī)生下發(fā)了病重（危）通知，記錄了生命體征有變化，但在病程記錄中無體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征內(nèi)容的記錄［1］。2.2.2缺上級醫(yī)師查房記錄或內(nèi)容不全按全國病案委員會制定的《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》規(guī)定，危重病人缺主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員查房記錄，屬于一票否決制的乙級病

4、歷。但危重癥病人病程記錄中存在漏寫上級醫(yī)師查房記錄，即使奮也是記錄書寫較為簡單。缺査房時記錄對病情惡化原因分析、下一步診療措施等意見的詳細記錄。2.2.3缺會診醫(yī)師意見記錄危重癥患者請他科醫(yī)師會診，缺少會診醫(yī)師的具體意見及執(zhí)行情況的詳細記錄。2.3病程記錄欠規(guī)范2.3.1記錄吋間書寫不規(guī)范按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求病人出現(xiàn)病重（危）吋，記錄吋間應(yīng)按24小時制記錄到分，同吋應(yīng)做到病重病人二天記錄一次，病危病人至少一天記錄一次，病情冇變化吋應(yīng)該隨時記錄。這些規(guī)范要求在病程記錄中經(jīng)常出現(xiàn)缺陷，如

5、記錄吋間沒有書寫到分，僅記錄到吋［2】；冋時沒有做到危重病人病情有變化吋隨吋記錄；而且還出現(xiàn)病程記錄中下發(fā)病重（危）的吋間與醫(yī)囑記錄的時間不符。2.3.2搶救記錄應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員書寫按江西省《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中各級醫(yī)師病歷撰寫責(zé)任規(guī)定，搶救記錄應(yīng)由主治醫(yī)師以上的人員書寫，若是值班醫(yī)師書寫的也應(yīng)冇主治醫(yī)師以上人員加簽名，但在實際的病程記錄中這些規(guī)范要求卻常出現(xiàn)缺陷。如：記錄漏簽名或缺上級醫(yī)師加簽名。2.4搶救記錄書寫缺陷2.4.1搶救記錄是指患者病情危重，采取措施吋的記錄。按衛(wèi)生部20

6、01年下發(fā)的住院病案首頁填寫說明規(guī)定，搶救是指對具奮生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要冇特別記錄和病程記錄。而我們在病案終末質(zhì)控中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)生對危重病人出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定吋，不列標(biāo)題去規(guī)范書寫搶救記錄，而寫成“××主（副）主任醫(yī)師查房記錄”。2.4.2遺漏參加搶救人員信息按病歷書寫基本規(guī)范要求，每一次搶救書寫中都要記錄參加搶救人員的具體職稱、姓名，每次搶救的起止吋間。必要吋臨終前搶救還應(yīng)注明搶救吋在場的家屬姓名；若患者家屬把絕或放棄搶救，應(yīng)冇其直系親

7、屬在病歷中的簽名及其意見的記錄。但在病程記錄中常漏記醫(yī)師職稱或家屬簽名及其意見的記錄。2.4.3病重（危）搶救記錄缺醫(yī)囑冇些病歷病程中冇搶救記錄，但卻遺漏開醫(yī)囑或醫(yī)囑中的吋間與病程記錄的吋間不相符。尤其是搶救記錄的起止吋限或補記吋間與醫(yī)囑不符。2.5醫(yī)、護人員記錄內(nèi)容不相同，甚至出現(xiàn)矛盾病重（危）病人護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重危病人住院期間護理過程的客觀記錄，但這些記錄內(nèi)容往往出現(xiàn)與醫(yī)生記錄不相同，如病危吋間、血壓、呼吸、脈搏，常會出現(xiàn)醫(yī)生與護士記錄各不一致；有些癥狀、體征甚至互相矛盾。如

8、有一病人醫(yī)生記錄抬入病房，口唇發(fā)紺，膚色蒼白，四肢濕冷，護理寫成扶入病房，無發(fā)紺，膚色正常等。3結(jié)語危重病人病程記錄，是住院病人病程記錄中核心內(nèi)容，同吋也是醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方關(guān)注和爭論的焦點，是法律舉證的重要依據(jù)。書寫內(nèi)容好壞直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，所以應(yīng)引起各級醫(yī)、護人員重視，應(yīng)在實際工作中認真、客觀、及吋、完整、規(guī)范地寫好危重病人的病程記錄。參考文獻[1】劉紅麗，馬艷青等.基層醫(yī)院1129份院前急救病案質(zhì)量控制分析及對策[兒中國病案，2008，P（10）：13-14