危重病人護(hù)理記錄中的缺陷分析與對策

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1、危重病人護(hù)理記錄中的缺陷分析與對策張春蘭肖珉韓素霞馬金風(fēng)賴平平張靜(大慶油田總醫(yī)院呼吸內(nèi)科黑龍江大慶163001)【中圖分類號(hào)】R471【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-5085(2010)33-0300-02【摘要】目的了解危重病人護(hù)理記錄中的缺陷問題，分析其影響因素，并提出護(hù)理對策，以提高護(hù)理記錄質(zhì)量，使其更加符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等對護(hù)理記錄書寫的規(guī)范和要求，減少醫(yī)療糾紛。方法對隨機(jī)抽取的150份危重病人護(hù)理記錄單進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，將其主要護(hù)理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果查出缺陷36處，包括出入量記錄、用藥記錄、病情觀察及描述缺陷，護(hù)理計(jì)劃實(shí)施及效果評價(jià)、護(hù)理計(jì)劃的制定與修改

2、等缺陷。對策：加強(qiáng)對護(hù)士法律知識(shí)及專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)；制定危重病人護(hù)理程序及護(hù)理記錄單的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，針對缺陷提出改進(jìn)措施；加大檢查力度；彈性排班，合理用人?！娟P(guān)鍵詞】護(hù)理記錄缺陷護(hù)理對策危重病人護(hù)理記錄是指護(hù)上根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護(hù)理的客觀記錄，它適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情的住院病人［1］。在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布實(shí)施后，護(hù)理記錄已作為舉證的重要客觀資料，因此，對護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性提出了更高的要求。為了解我院危重病人護(hù)理記錄中存在的主要缺陷問題，進(jìn)行了調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)告如下。1材料與方法1.1病例資料：隨機(jī)抽取150份2007年1月一2008年10月，曾在我院

3、呼吸科治療的危重病人護(hù)理記錄單132份，由其它科轉(zhuǎn)送我科監(jiān)護(hù)的護(hù)理記錄18份，其中27份特護(hù)記錄中有搶救記錄。1.2方法：設(shè)計(jì)缺陷問題分析調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容為病情觀察及描述、護(hù)理計(jì)劃的制定與修改、護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施與評價(jià)、出入量的記錄、用藥記錄、護(hù)理記錄單的整改效果6方面14個(gè)小項(xiàng)B,再按對危重病人護(hù)理記錄的規(guī)范要求，對150份特護(hù)記錄單進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，一處問題計(jì)缺陷一次，將記錄的缺陷問題進(jìn)行統(tǒng)一分析。2結(jié)果150份危重病人護(hù)理記錄單中，查出缺陷36處，其缺陷構(gòu)成及排位見表1。表1記錄缺陷構(gòu)成及排位3缺陷問題分析3.1出入量記錄：護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求準(zhǔn)確及吋地記錄病人每晝夜所有的攝入量

4、及排出量，在調(diào)查中，該項(xiàng)缺陷排位第一。3.1.1在調(diào)查中，漏記問題較為突出，冇6處，主要表現(xiàn)在夜班及中班護(hù)士書寫的護(hù)理記錄中，由于此吋段病人相對多，護(hù)理人員少，工作較繁忙，往往是執(zhí)行單上護(hù)士簽名的輸液組數(shù)與護(hù)理記錄單中的輸液組數(shù)不相符；或者是護(hù)理記錄中有放尿的記錄，卻未見量的記錄，使之漏記、少記。3.1.2計(jì)量不準(zhǔn)確，主要表現(xiàn)在稀大便含水量未估計(jì)，正常人每天排便100?200g。含水150?250ml,稀大便含水量增加，便秘吋含水量減少。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大便均用“克”為計(jì)量單位，而未估計(jì)含水量，也未計(jì)入出液量中。3.1.3我院護(hù)士記錄書寫規(guī)范要求，液體出入量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24h的出

5、入總量,總結(jié)液量要準(zhǔn)確及時(shí)，為動(dòng)態(tài)觀察病情變化提供依據(jù)。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，總結(jié)不準(zhǔn)確，缺陷有2處，其中1處未將嘔吐液200ml總結(jié)入出量中；另1處是由于夜班護(hù)士計(jì)算錯(cuò)誤導(dǎo)致與實(shí)際出入量不符。3.2用藥記錄：該缺陷排位第二。主要體現(xiàn)為用藥后未記錄，特別是在搶救病人后補(bǔ)記的護(hù)理記錄中，在冋顧性記錄時(shí)常遺忘某些重要項(xiàng)0:如護(hù)理記錄欄中有靜脈注射藥物，而出入量記錄欄中卻無記錄或是用藥后只記錄藥物，未記配藥的液體。3.3護(hù)理記錄的整體效果：我院護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確，工作中打字筆誤，出現(xiàn)錯(cuò)別字、粘貼現(xiàn)象，未仔細(xì)檢查核對。3.

6、4病情觀察及描述：觀察病情是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及吋準(zhǔn)確的病情觀察及描述能為病人的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)。該項(xiàng)缺陷排位第四，主要表現(xiàn)在對病人的病情觀察未能突出重點(diǎn)。沒有體現(xiàn)專科特點(diǎn)，如對于呼吸困難的病人無發(fā)紺、呼吸頻率癥狀的觀察記錄；未體現(xiàn)病情的發(fā)展變化，如發(fā)熱病人記錄中，病人體溫38.6攝氏度，遵醫(yī)囑給予消炎痛栓一枚肛塞，而在后面記錄中則未體現(xiàn)用藥后病人體溫情況；還奮的記錄不準(zhǔn)確，如對心律的描述有時(shí)寫“不齊”。3.5護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施與效果評價(jià)：1處是一腔隙性腦梗塞癱瘓（性肺炎）制定了每小吋1次的翻身計(jì)劃，而在護(hù)理記錄中有一處漏記了翻身記錄，詢問當(dāng)事人，確認(rèn)已執(zhí)

7、行而忽略了記錄。另3處缺陷是計(jì)劃實(shí)施后無效果評價(jià)。如院外病人帶入壓瘡吋，皮膚己有壓紅、水泡的記錄，而經(jīng)局部懸空、減壓、勤翻身或用氯霉素粉清創(chuàng)包扎等治療后無效果評價(jià)。3.6護(hù)理計(jì)劃的制定與修改：主要表現(xiàn)在未及時(shí)制定計(jì)劃1份；未及吋修改導(dǎo)致與病情不符1份，氣管插管病人以拔管，護(hù)理單未體現(xiàn)拔管，仍按氣管插管護(hù)理。4影響因素分析發(fā)生缺陷的人員中，護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率與護(hù)士年資有關(guān)，即年資越低，記錄缺陷發(fā)生率越高，特別是工作年限在兩年以下的護(hù)士缺陷發(fā)生率較高。護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率與護(hù)士的工作量有關(guān)，中午班