危重病人護理記錄

《危重病人護理記錄》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、危重病人護理記錄書寫要點危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫(yī)院護理隊伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對如何正確書寫危重病人護理記錄進(jìn)行討論和培訓(xùn)。病人護理記錄的書寫要點歸納、總結(jié)如下缺陷分析1.危重護理記錄的時間與醫(yī)囑不相符護士接診危重病人時，根據(jù)病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監(jiān)護等常規(guī)急救措施。而醫(yī)生先進(jìn)行查體后才開醫(yī)囑，這就造成了護理記錄時間早于醫(yī)生下醫(yī)囑的時間。2.首次危重護理記錄內(nèi)容記錄不完整①護士忙于執(zhí)行醫(yī)囑、實施搶救措施，顧不上詢問病情，尤其是夜班，只

2、有1名護士在崗。②護士只注重病人入院時的病情觀察記錄，而忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問。③大部分護士對病人的主訴不能進(jìn)行綜合分析，故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。④還有的護士沒有掌握采集病史的方法，語言表達(dá)能力欠缺，導(dǎo)致采集病史不完整。3.危重護理記錄內(nèi)容簡單，反映不出病史的特征①觀察病情不仔細(xì)，簡單的描述病情癥狀，或者照抄前一班的記錄內(nèi)容，使護理內(nèi)容千篇一律，重點不突出。如“病情同前，無特殊變化”。②習(xí)慣流水賬式的記錄。即使觀察到了病情變化，也因?qū)？评碚摬皇炀?，無法表達(dá)。如：只記錄“呼吸急促”，不進(jìn)一步描述呼吸急促的表現(xiàn)是否規(guī)則、有無鼻翼扇動、有無點頭呼吸或三凹征等。4.主

3、觀判斷多于客觀記錄?①對高熱病人采取藥物或物理降溫后，不測量體溫就記錄“體溫漸降”。②在夜班記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”的描述。5.搶救過程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符在搶救危重病人時，護士只注重實施治療和護理措施，特別是在搶救時間比較長時只記錄開始和最后的結(jié)果，忽視對搶救過程的環(huán)節(jié)記錄，使搶救記錄顯得蒼白無力，不能真實地反映搶救全過程，也無法維護護患雙方的合法權(quán)益。年輕護士表現(xiàn)最為突出。6.危重護理記錄與護理計劃不相符在制訂危重護理計劃時，護士大部分是抄教科書，寫得非常仔細(xì)。但卻不考慮能否實施這些護理計劃，造成護理記錄與護理計劃嚴(yán)重脫節(jié)，失去了護理計劃的意義。如：護理計

4、劃的病室溫度控制在18℃～20℃，濕度50%～60%。一般的醫(yī)院都達(dá)不到這個標(biāo)準(zhǔn)。又如：高熱病人“口腔護理每日2次”。但在沒有口腔護理醫(yī)囑時，是沒有人去執(zhí)行的。7.采取護理措施后無效果評價如“病人腹脹給予胃腸減壓”，不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。心力衰竭病人用利尿劑后未及時記錄尿量情況。8.缺乏病情的總結(jié)評價記錄按照危重護理記錄的規(guī)定，在接班后和交班前，護士應(yīng)對病情進(jìn)行2次總體評價記錄。但有的護士卻省略了這個環(huán)節(jié)中的任何一個環(huán)節(jié)，即使寫了，也記錄的不完整。9.缺乏對合并癥的觀察記錄如：重癥肺炎，只注重肺炎本身的癥狀觀察，對合并癥心力衰竭無觀察記錄，不能為醫(yī)生及

5、早提供診治心力衰竭的依據(jù)對策加強專科理論知識的學(xué)習(xí)①要求護士熟記本科室常見疾病的臨床表現(xiàn)及護理常規(guī)。②護士長利用晨會交班和護理業(yè)務(wù)查房的形式提問護士，了解他們對?？评碚撝R掌握的程度?？剖颐吭逻M(jìn)行1次理論知識的考試，可以考一種疾病的臨床表現(xiàn)和護理常規(guī)。2.嚴(yán)格遵守危重護理記錄的書寫原則，做到及時、準(zhǔn)確、真實的記錄①為了使危重護理記錄的時間與醫(yī)囑保持一致，護士應(yīng)隨時與醫(yī)生溝通，把觀察病情變化的時間和實施搶救治療護理措施的時間一致，與醫(yī)生記錄的搶救內(nèi)容一致。②及時記錄所有實施的護理措施內(nèi)容，防止漏記項目。如“口腔、皮膚護理等”。③發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生，及時采取治療護

6、理措施。3、提高護士觀察病情、重點記錄、總體評價的書寫能力4、護士應(yīng)正確采集病史的方法5、杜絕危重護理記錄中的主觀推斷，提高護士客觀記錄病情的能力6、重視對危重護理記錄質(zhì)量的過程控制1.護理記錄的一般要求⑴嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定書寫①用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫；②使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，規(guī)范正確的書寫通用的外文縮寫，醫(yī)學(xué)名詞要用全稱，不能隨意簡化；③帶量詞的數(shù)字要用阿拉伯?dāng)?shù)字，不能用漢字或漢字和阿拉伯?dāng)?shù)字混用；④藥物可以寫化學(xué)名稱或商品名稱，不能用化學(xué)分子式代替；⑤記錄人員姓名要書寫全名、職務(wù)，如是病人的親屬要寫明與病人的關(guān)系，比如護士長要寫×××護士長，家屬是病人父親要寫病人父親

7、×××。⑵簽名和審簽①值班護士簽名要點：值班護士負(fù)責(zé)在班期間所有護理工作，接班時要仔細(xì)觀察病人病情，并進(jìn)行記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護理等級要求和根據(jù)病情需要觀察病情，均要進(jìn)行記錄并簽名；交班前要總結(jié)記錄病人病情并簽名；每12小時進(jìn)行1次出入量小結(jié)記錄并簽名，每24小時進(jìn)行1次出入量總結(jié)記錄并簽名；停特級、一級護理的病人要寫小結(jié)并簽名，病人死亡后寫死亡小結(jié)并簽名。②實習(xí)或試用期護士簽名要點：實習(xí)或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護士審核，并在其簽名前方簽名。具體寫法：帶教護士姓名/實習(xí)