具體描述危重病人護(hù)理_記錄

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1、危重病人護(hù)理記錄書寫要點(diǎn)危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對(duì)如何正確書寫危重病人護(hù)理記錄進(jìn)行討論和培訓(xùn)。病人護(hù)理記錄的書寫要點(diǎn)歸納、總結(jié)如下缺陷分析1.危重護(hù)理記錄的時(shí)間與醫(yī)囑不相符護(hù)士接診危重病人時(shí)，根據(jù)病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)急救措施。而醫(yī)生先進(jìn)行查體后才開醫(yī)囑，這就造成了護(hù)理記錄時(shí)間早于醫(yī)生下醫(yī)囑的時(shí)間。2.首次危重護(hù)理記錄內(nèi)容記錄不完整①護(hù)士忙于執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施搶救措施，顧不上詢問(wèn)病情，尤其是夜班，只有1名護(hù)士在

2、崗。②護(hù)士只注重病人入院時(shí)的病情觀察記錄，而忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問(wèn)。③大部分護(hù)士對(duì)病人的主訴不能進(jìn)行綜合分析，故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。④還有的護(hù)士沒(méi)有掌握采集病史的方法，語(yǔ)言表達(dá)能力欠缺，導(dǎo)致采集病史不完整。3.危重護(hù)理記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，反映不出病史的特征①觀察病情不仔細(xì)，簡(jiǎn)單的描述病情癥狀，或者照抄前一班的記錄內(nèi)容，使護(hù)理內(nèi)容千篇一律，重點(diǎn)不突出。如“病情同前，無(wú)特殊變化”。②習(xí)慣流水賬式的記錄。即使觀察到了病情變化，也因?qū)？评碚摬皇炀?，無(wú)法表達(dá)。如：只記錄“呼吸急促”，不進(jìn)一步描述呼吸急促的表現(xiàn)是否規(guī)則、有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、有無(wú)點(diǎn)頭呼吸或三凹征等。4.主觀判斷多于客觀記錄①對(duì)高

3、熱病人采取藥物或物理降溫后，不測(cè)量體溫就記錄“體溫漸降”。②在夜班記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”的描述。5.搶救過(guò)程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符在搶救危重病人時(shí)，護(hù)士只注重實(shí)施治療和護(hù)理措施，特別是在搶救時(shí)間比較長(zhǎng)時(shí)只記錄開始和最后的結(jié)果，忽視對(duì)搶救過(guò)程的環(huán)節(jié)記錄，使搶救記錄顯得蒼白無(wú)力，不能真實(shí)地反映搶救全過(guò)程，也無(wú)法維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。年輕護(hù)士表現(xiàn)最為突出。6.危重護(hù)理記錄與護(hù)理計(jì)劃不相符在制訂危重護(hù)理計(jì)劃時(shí)，護(hù)士大部分是抄教科書，寫得非常仔細(xì)。但卻不考慮能否實(shí)施這些護(hù)理計(jì)劃，造成護(hù)理記錄與護(hù)理計(jì)劃嚴(yán)重脫節(jié)，失去了護(hù)理計(jì)劃的意義。如：護(hù)理計(jì)劃的病室溫度控制在18℃～20℃，濕度

4、50%～60%。一般的醫(yī)院都達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。又如：高熱病人“口腔護(hù)理每日2次”。但在沒(méi)有口腔護(hù)理醫(yī)囑時(shí)，是沒(méi)有人去執(zhí)行的。7.采取護(hù)理措施后無(wú)效果評(píng)價(jià)如“病人腹脹給予胃腸減壓”，不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。心力衰竭病人用利尿劑后未及時(shí)記錄尿量情況。8.缺乏病情的總結(jié)評(píng)價(jià)記錄按照危重護(hù)理記錄的規(guī)定，在接班后和交班前，護(hù)士應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行2次總體評(píng)價(jià)記錄。但有的護(hù)士卻省略了這個(gè)環(huán)節(jié)中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，即使寫了，也記錄的不完整。9.缺乏對(duì)合并癥的觀察記錄如：重癥肺炎，只注重肺炎本身的癥狀觀察，對(duì)合并癥心力衰竭無(wú)觀察記錄，不能為醫(yī)生及早提供診治心力衰竭的依據(jù)對(duì)策加強(qiáng)?？评碚撝R(shí)的學(xué)

5、習(xí)①要求護(hù)士熟記本科室常見疾病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理常規(guī)。②護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)交班和護(hù)理業(yè)務(wù)查房的形式提問(wèn)護(hù)士，了解他們對(duì)?？评碚撝R(shí)掌握的程度?？剖颐吭逻M(jìn)行1次理論知識(shí)的考試，可以考一種疾病的臨床表現(xiàn)和護(hù)理常規(guī)。2.嚴(yán)格遵守危重護(hù)理記錄的書寫原則，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)的記錄①為了使危重護(hù)理記錄的時(shí)間與醫(yī)囑保持一致，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)與醫(yī)生溝通，把觀察病情變化的時(shí)間和實(shí)施搶救治療護(hù)理措施的時(shí)間一致，與醫(yī)生記錄的搶救內(nèi)容一致。②及時(shí)記錄所有實(shí)施的護(hù)理措施內(nèi)容，防止漏記項(xiàng)目。如“口腔、皮膚護(hù)理等”。③發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生，及時(shí)采取治療護(hù)理措施。3、提高護(hù)士觀察病情、重點(diǎn)記錄、總體評(píng)價(jià)的書寫能力

6、4、護(hù)士應(yīng)正確采集病史的方法5、杜絕危重護(hù)理記錄中的主觀推斷，提高護(hù)士客觀記錄病情的能力6、重視對(duì)危重護(hù)理記錄質(zhì)量的過(guò)程控制1.護(hù)理記錄的一般要求⑴嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定書寫①用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫；②使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，規(guī)范正確的書寫通用的外文縮寫，醫(yī)學(xué)名詞要用全稱，不能隨意簡(jiǎn)化；③帶量詞的數(shù)字要用阿拉伯?dāng)?shù)字，不能用漢字或漢字和阿拉伯?dāng)?shù)字混用；④藥物可以寫化學(xué)名稱或商品名稱，不能用化學(xué)分子式代替；⑤記錄人員姓名要書寫全名、職務(wù)，如是病人的親屬要寫明與病人的關(guān)系，比如護(hù)士長(zhǎng)要寫×××護(hù)士長(zhǎng)，家屬是病人父親要寫病人父親×××。⑵簽名和審簽①值班護(hù)士簽名要點(diǎn)：值班護(hù)士負(fù)責(zé)在班期間所有護(hù)理工作，

7、接班時(shí)要仔細(xì)觀察病人病情，并進(jìn)行記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護(hù)理等級(jí)要求和根據(jù)病情需要觀察病情，均要進(jìn)行記錄并簽名；交班前要總結(jié)記錄病人病情并簽名；每12小時(shí)進(jìn)行1次出入量小結(jié)記錄并簽名，每24小時(shí)進(jìn)行1次出入量總結(jié)記錄并簽名；停特級(jí)、一級(jí)護(hù)理的病人要寫小結(jié)并簽名，病人死亡后寫死亡小結(jié)并簽名。②實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士簽名要點(diǎn)：實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士書寫護(hù)理記錄和簽名與值班護(hù)士相同，但是要有帶教護(hù)士審核，并在其簽名前方簽名。具體寫法：帶教護(hù)士姓名/實(shí)習(xí)護(hù)