危重病人護理討論記錄

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1、危重病人護理討論記錄婦產(chǎn)科子宮肌瘤護理查房時間：2016年6月22日?地點：醫(yī)生辦公室?主持人：李格格?參加人員:李格格熊海勇病例診斷：子宮肌瘤?目的：通過對子宮肌瘤臨床病例的討論，應用護理程序對該患者進行護理評估、診斷、計劃、實施、評價，掌握該疾病的相關定義、病因、分類、臨床表現(xiàn)、治療、護理措施、健康指導等，以便更好地護理同種的病人，達到預期的護理目標，促進患者早日康復。?疾病知識簡介子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤。多無癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為陰道出血，腹部觸及腫物以及壓迫癥狀等。如發(fā)生蒂扭轉或其他情況時可引起疼痛。

2、?子宮肌瘤確切病因不明，可能與體內雌激素水平過高，長期受雌激素刺激有關。由于子宮肌瘤生長較快，當供血不良時，可以發(fā)生不同變性。肌瘤愈大，缺血愈嚴重，則繼發(fā)變性愈多。?分類：?根據(jù)肌瘤所在子宮的不同部位，而分為以下幾類：????（1）肌壁間肌瘤??肌瘤位于肌壁內，周圍均為肌層所包圍，初發(fā)病時多為此類肌瘤，故最常見，約占60～70％。???（2）漿膜下肌瘤??肌壁間肌瘤向漿膜而發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸，約占20％。如突入闊韌帶兩葉之間生長，即為闊韌帶內肌瘤。????（3）粘膜下肌瘤??肌壁間肌瘤向宮腔內生長，突出于子宮腔內，與

3、粘膜層直接接觸，約占10％-15%。此瘤可使子宮腔逐漸增大變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長可堵住子宮頸口或脫出于陰道內。????（4）子宮頸肌瘤??較少見，肌瘤在子宮頸部位生長，因生長部位低，可嵌頓于盆腔內，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。?子宮肌瘤常為多發(fā)性，并且以上不同類型肌瘤可同時發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。??4.?臨床表現(xiàn)：?（1）月經(jīng)改變：為最常見的癥狀，表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血等。??（2）腹塊：?腹部脹大，下腹捫及腫物，伴有下墜感。??（3）白帶增多：白帶增多，有時產(chǎn)

4、生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出伴臭味。??（4）疼痛：一般患者無腹痛，常有下腹墜脹、腰背酸痛等，當漿膜下肌瘤蒂扭轉時，可出現(xiàn)急性腹痛肌瘤紅色變時，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。??（5）壓迫癥狀：肌瘤向前或向后生長，可壓迫膀胱、尿道或直腸，引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。當肌瘤向兩側生長，則形成闊韌帶肌瘤，其壓迫輸尿管時，可引起輸尿管或腎盂積水；如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水腫。??（6）不孕：肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙受精卵著床，導致不孕。??（7）繼發(fā)性貧血：若患者長期月經(jīng)過多可導致繼發(fā)性貧血，出現(xiàn)全身乏力、面色蒼白、

5、氣短、心慌等癥狀。??病歷介紹9床，住院號7314，韓正娥，女，50歲，患者于入院前2月外院體檢查B超發(fā)現(xiàn)子宮實質性占位，月經(jīng)無明顯改變，無尿頻、肛門墜脹感，無腹痛、發(fā)熱、納差、進行性消瘦，白帶正常，無異味，下腹未捫及腫物，未予重視。今要求入院手術治療，門診擬以“子宮肌瘤”收住院。發(fā)病以來，患者食欲、睡眠好，精神好，大小便正常，體重無明顯增減。月經(jīng)史：14?4/30，有痛經(jīng)，白帶量少，無異味。既往無“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史，無“糖尿病、心臟病、血液病、甲亢、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病”史，無射線輻射及毒物接觸史，無藥敏及食物過敏史，無外傷、輸

6、血史，預防接種史不詳。入院時查體：T：36.6℃??P：86次/分??R：20次/分??BP：140/90mmHg。神志清楚，心肺無異常，腹微隆。婦檢：外陰陰道正常，宮頸輕度糜爛，無肥大，宮體前位，如孕2+個月大，表面凹凸不平，質硬，可活動，無壓痛。雙側附件區(qū)未捫及明顯腫物，無壓痛。入院后給予完善血尿糞常規(guī)、血生化、凝血功能、白帶常規(guī)、輸血前免疫全套、胸片、心電圖及彩超等輔助檢查；并已將病情告知患方，其要求手術，簽字為證，于2016年6月23日8:00在腰麻下行“腹式全子宮切除術”，術程順利，術畢安返病房。查體：T：36.8℃??P：68

7、次/分??R：21次/分??BP：110/80mmHg及予以一級護理，吸氧，心電監(jiān)護，留置導尿及消炎，補液，營養(yǎng)支持，禁食等處理。經(jīng)過8天精心治療后患者于2016-6-15出院。?一、護理評估：?（1）病史：了解病人的一般情況如年齡、職業(yè)、體重、藥物過敏史、婚育狀況、末次月經(jīng)、疾病史等。?（2）婦科情況：外陰：已婚已產(chǎn)式，發(fā)育正常，無白斑、潮紅，陰毛分布正常。?陰道：未見異常分泌物，粘膜無潮紅、出血點，后穹窿不飽滿。?宮頸：輕度糜爛，觸之無出血，無肥大，宮口閉，未見組織物堵塞。?宮體：宮體前位，如孕2+個月大，表面凹凸不平，質硬，可活動，

8、無壓痛。?附件：左附件區(qū)可捫及一大小約2.5cm×2.0cm包塊，囊性感，表面光滑，無壓痛，活動度一般，右附件區(qū)無增厚、壓痛。?（3）心理社會評估：了解病人有無不適，告知手術的情況及術后的恢復