危重護理記錄缺陷原因分析與對策

《危重護理記錄缺陷原因分析與對策》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、危重護理記錄缺陷原因分析與對策來源:中華醫(yī)護好網(wǎng)學術部推薦作者:張劍發(fā)布時fnJ：2013-09-1311:10瀏覽次數(shù)：133危重護理記錄缺陷原因分析與對策張劍丹東市人民醫(yī)院遼寧丹東118000摘耍忖的完善危重患者護理記錄書寫，提烏護理記錄書寫質雖。方法隨機抽取危重病人護理記錄925份，由護理部專人按衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的相關規(guī)定及《醫(yī)療事故處理條例》進行質雖檢査。結果發(fā)現(xiàn)危蟲護理記錄存在內(nèi)容空洞不完整、缺乏連續(xù)性、準確性、記錄不及時不客觀、字跡潦草'內(nèi)容與醫(yī)生病歷或醫(yī)囑不符、缺乏告知宜教記錄等。結論加強護士的法律意識、規(guī)范護理行為、強化專業(yè)知識和病丹書寫知識培訓

2、、加強醫(yī)護、護患間的溝通交流，保證護理記錄的真實性、科學性及完整性，捉窩護理記錄書寫質量。關鍵詞護理記錄：缺陷分析；對策危更護理記錄是護理人員對更癥患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記戦，是危重癥患者護理工作的匝要組成部分［1］,也是重要的法律證據(jù)。査癥護理記錄的書寫必須及時'準確'完整、規(guī)范，并妥善保管［2］°然而實際工作中護理記錄還存在諸多問題，本文針對護理記錄書寫中存在的缺陷和不足，進行分析，提出防范措施。1資料與方法隨機抽取我院2010年1月~20門年1月危重病人護理記彖925份，由護理部病歷質屋檢資小組，按照衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書嗎基本規(guī)范（試行）》的相關規(guī)定及《醫(yī)療爭故處理

3、條例》進行質雖檢査和評價。2護理記錄中存在的主耍缺陷2.1內(nèi)容空洞、不完整危重護理記錄是一種完娜的客觀的資料，只有完整的資料才能準確的反映精惜轉歸。在925份護理記錄中，有53份占5.8%存在記錄內(nèi)容公式化，護理措施及過程記錄不全面等情況。2.1.1對發(fā)現(xiàn)的病情變化或護理問題有處理、描施但無結果2.1.2對發(fā)現(xiàn)的病情變化或護理問題有結果但無處理過程如12月3日15：00為病人拔除導尿管。之防既沒有留捏導尿的記錄，也沒有留捏導尿過程的觀察記錄。2.1.3護理記錄記錄內(nèi)容不完整如患者重癥監(jiān)護期何留灣導尿，留豐及過程的觀察都很好，但轉科、轉院、出院等未記錄尿管是否拔除。2.1.4對?？谱o理重

4、點觀察和檢査記錄不詳或無記錄如腦出血患者未記錄哺孔、反射等情況；骨科未記錄足背動脈搏動、皮溫等情況。2.1.5擒人的特殊用藥、待殊治療、待殊檢查、用藥后的反應等無記錄。2.1.6在轉科交接過程中，護理記錄頁數(shù)的丟失或交接過程內(nèi)容不完整。2.2記錄不連貫，缺乏連續(xù)性危匝護理記錄必須體現(xiàn)護理匚作的連續(xù)性，因為護理記錄記載了護士對病人治療護理及搶救的全部過程，是重要的法律依據(jù)［3］。而在925份護理記錄中有27份占3%的記錄存在記錄不連貫問題。2.3存在不及時，不客觀現(xiàn)象客觀性、及時性是護理記錄書寫的基本原則，在925份護理記錄中有18份占2%的存在對摘惜變化和執(zhí)行醫(yī)呱記錄不及時悄況。病人發(fā)

5、生的病情變化未及時記錄，如9：00患者壓眶無反應，護理記錄直至12：00才描述神志不清，無神志描述。未根據(jù)醫(yī)卿的要求及時記錄如醫(yī)囑10：00口服凝血酶，而護理記錄16：00才記錄口服凝血酶50052.4缺乏準確性危重護理記錄具有一定的科學性，耍求所記錄的數(shù)據(jù)正確、陳述淸楚，并能準確的反映病人的客觀狀況及護士為精人捉供護理服務的孔實過程［5］。在925份護理記錄中有21份占2.3%存在數(shù)值及醫(yī)囑不準確、內(nèi)容陳述不準確等問題。2.4.1記錄醫(yī)剜或數(shù)值不準確如給子鼻塞式吸氧1-2升/分，應直按記錄實際給氣世是多少。又如陜囑為“持續(xù)吸氧”，而護理記錄成“間斷吸氧”。2.4.2表達內(nèi)容不準確如記

6、錄"調整升壓藥滴數(shù)”或“患者口服降壓片"。而未交待具體滴數(shù)、是否經(jīng)過醫(yī)生同意或遵阪囑，以及降壓片的名稱與片數(shù)。2.4.3存在主觀判斷性語盲記錄內(nèi)容中參雜護士的主觀見解和評價，而菲客觀的情況記錄。如記錄“患者生命體征平穩(wěn)、患者血壓偏高”等。2.5缺乏告知宜教的記錄知情同盤對患者是權利，對醫(yī)護人員是法律義務［6］。在925份護理記錄中有30份占33%缺乏各種告知和健康宜教的記錄。護七不逍視吿知，未將宣教吿知的過程及吿知的結果記錄在護理記錄中，在發(fā)生糾紛時，無法保護自身利益。2.6字跡潦草、涂改多有的護士為了保持記錄的整潔或圖方便就用涂改液、刀片等除去原有筆記或在原錯字上描改，在925份護理

7、記錄屮有17份占1?9%存在字跡潦草、隨意涂改等問題，雖然只占少數(shù)，但必須婆符合法律要求，不能忽視。2.7護理記錄與醫(yī)生病歷或醫(yī)囑不相符在925份護理記錄中有10份與醫(yī)生病歷記載不和符合或沖盾的現(xiàn)象占1?1%,較易引起法律糾紛。如醫(yī)療記錄"患者神志恍惚”，而護理記錄"神志淸”。如醫(yī)生醫(yī)囑為"禁食"，而護理記錄“想者飲水150亳升”。乂如醫(yī)療記錄22：25病人經(jīng)搶救無效死亡，而護理記錄記錄病人死亡時間為22：20。3上述問題的原因分析3.1護理人