危重病人護理記錄中的缺陷分析與對策

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1、危重病人護理記錄中的缺陷分析與對策張春蘭肖珉韓素霞馬金風賴平平張靜(大慶油田總醫(yī)院呼吸內(nèi)科黑龍江大慶163001)【中圖分類號】R471【文獻標識碼】B【文章編號】1672-5085(2010)33-0300-02【摘要】目的了解危重病人護理記錄中的缺陷問題，分析其影響因素，并提出護理對策，以提高護理記錄質(zhì)量，使其更加符合《醫(yī)療事故處理條例》等對護理記錄書寫的規(guī)范和要求，減少醫(yī)療糾紛。方法對隨機抽取的150份危重病人護理記錄單進行逐項檢查，將其主要護理缺陷進行統(tǒng)計分析。結(jié)果查出缺陷36處，包括出入量記錄、用藥記錄、病情觀察及描述缺陷，護理計劃實施及效果評價、護理計劃的制定與修改

2、等缺陷。對策：加強對護士法律知識及專業(yè)知識的培訓；制定危重病人護理程序及護理記錄單的質(zhì)控標準，針對缺陷提出改進措施；加大檢查力度；彈性排班，合理用人?！娟P(guān)鍵詞】護理記錄缺陷護理對策危重病人護理記錄是指護上根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護理的客觀記錄，它適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴密觀察病情的住院病人［1］。在《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施后，護理記錄已作為舉證的重要客觀資料，因此，對護理記錄的準確性提出了更高的要求。為了解我院危重病人護理記錄中存在的主要缺陷問題，進行了調(diào)查分析，現(xiàn)報告如下。1材料與方法1.1病例資料：隨機抽取150份2007年1月一2008年10月，曾在我院

3、呼吸科治療的危重病人護理記錄單132份，由其它科轉(zhuǎn)送我科監(jiān)護的護理記錄18份，其中27份特護記錄中有搶救記錄。1.2方法：設計缺陷問題分析調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容為病情觀察及描述、護理計劃的制定與修改、護理計劃的實施與評價、出入量的記錄、用藥記錄、護理記錄單的整改效果6方面14個小項B,再按對危重病人護理記錄的規(guī)范要求，對150份特護記錄單進行逐項檢查，一處問題計缺陷一次，將記錄的缺陷問題進行統(tǒng)一分析。2結(jié)果150份危重病人護理記錄單中，查出缺陷36處，其缺陷構(gòu)成及排位見表1。表1記錄缺陷構(gòu)成及排位3缺陷問題分析3.1出入量記錄：護理記錄書寫規(guī)范要求準確及吋地記錄病人每晝夜所有的攝入量

4、及排出量，在調(diào)查中，該項缺陷排位第一。3.1.1在調(diào)查中，漏記問題較為突出，冇6處，主要表現(xiàn)在夜班及中班護士書寫的護理記錄中，由于此吋段病人相對多，護理人員少，工作較繁忙，往往是執(zhí)行單上護士簽名的輸液組數(shù)與護理記錄單中的輸液組數(shù)不相符；或者是護理記錄中有放尿的記錄，卻未見量的記錄，使之漏記、少記。3.1.2計量不準確，主要表現(xiàn)在稀大便含水量未估計，正常人每天排便100?200g。含水150?250ml,稀大便含水量增加，便秘吋含水量減少。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大便均用“克”為計量單位，而未估計含水量，也未計入出液量中。3.1.3我院護士記錄書寫規(guī)范要求，液體出入量應當記錄前一日24h的出

5、入總量,總結(jié)液量要準確及時，為動態(tài)觀察病情變化提供依據(jù)。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，總結(jié)不準確，缺陷有2處，其中1處未將嘔吐液200ml總結(jié)入出量中；另1處是由于夜班護士計算錯誤導致與實際出入量不符。3.2用藥記錄：該缺陷排位第二。主要體現(xiàn)為用藥后未記錄，特別是在搶救病人后補記的護理記錄中，在冋顧性記錄時常遺忘某些重要項0:如護理記錄欄中有靜脈注射藥物，而出入量記錄欄中卻無記錄或是用藥后只記錄藥物，未記配藥的液體。3.3護理記錄的整體效果：我院護理記錄書寫規(guī)范要求護理記錄客觀、真實、準確、及時、完整，應當文字工整、字跡清晰、表述準確，工作中打字筆誤，出現(xiàn)錯別字、粘貼現(xiàn)象，未仔細檢查核對。3.

6、4病情觀察及描述：觀察病情是護理工作的一項重要內(nèi)容，及吋準確的病情觀察及描述能為病人的診斷、治療、護理和預防并發(fā)癥提供依據(jù)。該項缺陷排位第四，主要表現(xiàn)在對病人的病情觀察未能突出重點。沒有體現(xiàn)專科特點，如對于呼吸困難的病人無發(fā)紺、呼吸頻率癥狀的觀察記錄；未體現(xiàn)病情的發(fā)展變化，如發(fā)熱病人記錄中，病人體溫38.6攝氏度，遵醫(yī)囑給予消炎痛栓一枚肛塞，而在后面記錄中則未體現(xiàn)用藥后病人體溫情況；還奮的記錄不準確，如對心律的描述有時寫“不齊”。3.5護理計劃的實施與效果評價：1處是一腔隙性腦梗塞癱瘓（性肺炎）制定了每小吋1次的翻身計劃，而在護理記錄中有一處漏記了翻身記錄，詢問當事人，確認已執(zhí)

7、行而忽略了記錄。另3處缺陷是計劃實施后無效果評價。如院外病人帶入壓瘡吋，皮膚己有壓紅、水泡的記錄，而經(jīng)局部懸空、減壓、勤翻身或用氯霉素粉清創(chuàng)包扎等治療后無效果評價。3.6護理計劃的制定與修改：主要表現(xiàn)在未及時制定計劃1份；未及吋修改導致與病情不符1份，氣管插管病人以拔管，護理單未體現(xiàn)拔管，仍按氣管插管護理。4影響因素分析發(fā)生缺陷的人員中，護理記錄缺陷發(fā)生率與護士年資有關(guān)，即年資越低，記錄缺陷發(fā)生率越高，特別是工作年限在兩年以下的護士缺陷發(fā)生率較高。護理記錄缺陷發(fā)生率與護士的工作量有關(guān)，中午班