第五章 皮膚、傷口、造口護理

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1、第五章皮膚、傷口、造口護理　　皮膚、傷口、造口患者的護理內(nèi)容包括準(zhǔn)確評估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實施恰當(dāng)?shù)淖o理措施，從而減少或去除危險因素，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，增加患者舒適度，促進其愈合?！　∫?、壓瘡預(yù)防　?。ㄒ唬┰u估和觀察要點?！　?.評估發(fā)生壓瘡的危險因素（附錄1至附錄3），包括患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等?！　?.評估患者壓瘡易患部位。　?。ǘ┎僮饕c?！　?.根據(jù)病情使用壓瘡危險因素評估表評估患者?！　?.對活動能力受限或長期臥床患者，定時變換體位或使用充氣床墊或者采取局部

2、減壓措施?！　?.保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶?！　?.大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑。　　5.高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用?！　?.病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施?！　?.每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚狀況?！　。ㄈ┲笇?dǎo)要點?！　?.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險因素和預(yù)防措施?！　?.指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔?！　?.指導(dǎo)患者功能鍛煉。　?。ㄋ模┳⒁馐马?。　　1.感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋

3、，防止?fàn)C傷或凍傷?！　?.受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時間，禁止按摩壓紅部位皮膚?！　?.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。　　二、壓瘡護理　?。ㄒ唬┰u估和觀察要點?！　?.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。　　2.評估患者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁?！　?.辨別壓瘡分期（附錄4），觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等?！　?.了解患者接受的治療和護理措施及效果。　?。ǘ┎僮饕c?！　?.避免壓瘡局部受壓?！　?.長期臥床患者可使用充氣床墊或者

4、采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。　　3.壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護?！　?.壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料?！　?.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護理方法。　　6.根據(jù)患者情況加強營養(yǎng)。　?。ㄈ┲笇?dǎo)要點?！　?.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。　　2.指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力?！?/p>

5、?。ㄋ模┳⒁馐马?。　　1.壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物?！　?.病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護理安全?！　∪谧o理　?。ㄒ唬┰u估和觀察要點?！　?.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。　　2.了解傷口形成的原因及持續(xù)時間?！　?.了解患者曾經(jīng)接受的治療護理情況?！　?.觀察傷口的部位、大小（長、寬、深）、潛行、組織形態(tài)、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況?！　。ǘ┎僮饕c?！　?.協(xié)助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護患者隱私。　　2.依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽

6、水浸濕軟化后緩慢取下?！　?.選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。　　4.根據(jù)傷口類型選擇合適的傷口敷料?！　?.膠布固定時，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊?！　。ㄈ┲笇?dǎo)要點?！　?.告知患者及家屬保持傷口敷料及周圍皮膚清潔的方法?！　?.指導(dǎo)患者沐浴、翻身、咳嗽及活動時保護傷口的方法?！　。ㄋ模┳⒁馐马?。　　1.定期對傷口進行觀察、測量和記錄?！　?.根據(jù)傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。　　3.傷口清洗一般選用生理鹽水或?qū)θ梭w組織沒有毒性的消毒液。　　4.如有多處傷口需換藥，應(yīng)先換清潔

7、傷口，后換感染傷口；清潔傷口換藥時，應(yīng)從傷口中間向外消毒；感染傷口換藥時，應(yīng)從傷口外向中間消毒；有引流管時，先清潔傷口，再清潔引流管?！　?.換藥過程中密切觀察病情，出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生?！　∷摹⒃炜谧o理　?。ㄒ唬┰u估和觀察要點?！　?.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持程度、經(jīng)濟狀況?！　?.了解患者或家屬對造口護理方法和知識的掌握程度。　　3.辨別造口類型、功能狀況及有無并發(fā)癥，評估周圍皮膚情況?！　。ǘ┎僮饕c?！　?.每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況?！　?.每日觀察排出物的顏色、量、性狀及

8、氣味?！　?.根據(jù)需要更換造口底盤及造口袋?！　。?）更換時保護患者隱私，注意保暖?！　。?）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀?！　。?）溫水清潔造口及周圍皮膚。　?。?）測量造口大小?！　。?）修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口