骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛進(jìn)展

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1、骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛進(jìn)展　作者：王鋒,翁文杰　　作者單位：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇南京210008??????關(guān)鍵詞：骨科,陣痛　　骨科手術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛治療有重要臨床意義。一般來說，麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)術(shù)中的鎮(zhèn)痛，而術(shù)前、術(shù)后的鎮(zhèn)痛則主要由骨科醫(yī)生來完成。積極的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛可以降低心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、肺不張、肺部感染，以及降低下肢靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生，促進(jìn)功能鍛煉，加快康復(fù)?！　?疼痛機(jī)制　　各種化學(xué)、機(jī)械、或者熱刺激能激活外周的傷害感受器，激活形成的沖動(dòng)通過神經(jīng)纖維傳到脊髓背根神經(jīng)節(jié)，然后由脊髓背角傳向丘腦，經(jīng)

2、丘腦皮質(zhì)束到達(dá)中央后回感覺區(qū)，產(chǎn)生疼痛感覺。因此，要達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，可通過以下三種方式：a)減少周圍致敏;b)阻滯傷害感受傳入;c)降低中樞興奮性?！　?圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛常用藥物　　2.1非甾體類抗炎藥(nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs)NSAIDs主要通過抑制環(huán)氧化物酶(cyclooxygenase，COX)，減少花生四烯酸向前列腺素轉(zhuǎn)化，從而減少周圍致敏而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。COX有COX1和COX2兩種同工酶，傳統(tǒng)的非甾體類抗炎藥如阿司匹林等同時(shí)抑制COX1和COX

3、2，而COX1主要分布在胃腸道，故易引起消化道副反應(yīng);目前選擇性COX2抑制劑效果較好，副反應(yīng)少，已成為臨床醫(yī)生的常用選擇。Beck等[1]發(fā)現(xiàn)非甾體類抗炎藥在治療創(chuàng)傷后和術(shù)后水腫中有著優(yōu)秀的鎮(zhèn)痛效果和抗炎效果，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后能抑制異位骨的形成，但是動(dòng)物試驗(yàn)已經(jīng)表明NSAIDs會(huì)引起骨折延遲愈合。Hofmann等發(fā)現(xiàn)運(yùn)用COX2抑制劑對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛控制較好，且對骨組織的血運(yùn)及骨組織與假體的整合沒有抑制[2]?！　?.2局部麻醉藥局麻藥主要通過阻斷傷害性感受向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，從而防止中樞致敏而發(fā)揮

4、其鎮(zhèn)痛作用。用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的局麻藥主要包括布比卡因和羅哌卡因，其中羅哌卡因在產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛時(shí)的藥物濃度對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無阻滯作用，可使感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離，且毒副作用小，是用于鎮(zhèn)痛的最佳局麻藥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明在傷害性感受傳入前予以局麻藥阻滯能減輕動(dòng)物異常行為反應(yīng)及背角神經(jīng)元致敏。馬平等[3]將擬行骨科下肢手術(shù)的病人隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前用0.375%的布比卡因在切口處行皮下阻滯，而對照組術(shù)后予靜脈病人自控鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)兩組鎮(zhèn)痛效果相似，證明了局麻藥在超前鎮(zhèn)痛中的作用。研究認(rèn)為[4]運(yùn)用導(dǎo)管技術(shù)持續(xù)地局部浸潤麻醉可以提供不間斷

5、的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而將局麻和全麻聯(lián)合運(yùn)用能減少麻醉劑的消耗，從而減少阿片類藥物治療的副反應(yīng)。Vendittoli等[5]將42個(gè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人分成兩組，發(fā)現(xiàn)局部注射麻醉藥組嗎啡需求量比對照組低，且惡心等副反應(yīng)少。對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，局部麻醉給藥能提供優(yōu)秀的手術(shù)環(huán)境并延長術(shù)后鎮(zhèn)痛，而且避免了許多全麻、脊麻和硬膜外麻醉的副反應(yīng)[6]。　　2.3阿片類藥物阿片類藥物有鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)，常用的主要有嗎啡、芬太尼和舒芬太尼等，其中嗎啡雖然是最古老的鎮(zhèn)痛藥，但由于其價(jià)格低廉，且劑量與時(shí)間效應(yīng)成正相關(guān)關(guān)系，仍是臨床醫(yī)生

6、的常用選擇?？诜⑵愃幬飳χ械街囟忍弁匆灿行Ч?，曲馬多效果與嗎啡相似，但是嚴(yán)重的副作用少，用于控制骨科術(shù)后中到重度疼痛是不錯(cuò)的選擇[7]。新型阿片類藥物舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1000倍，能迅速進(jìn)入腦髓和其他組織，且在組織中無明顯蓄積現(xiàn)象，在脂肪和肌肉組織易清除，它的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的7～10倍，非常適用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。　　2.4甾體類藥物皮質(zhì)激素雖然在臨床上運(yùn)用廣泛，但由于副作用較大，尤其是腎上腺抑制、骨壞死、傷口不愈合等，其用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的可行性需要進(jìn)一步的認(rèn)可。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證明，短時(shí)間、小劑量地運(yùn)用糖皮質(zhì)激素

7、能安全有效地緩解術(shù)后疼痛，而在多元化鎮(zhèn)痛中使用糖皮質(zhì)激素能使阿片類藥物及其副反應(yīng)降到最低，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[8]。但是最佳的給藥方式、劑量和時(shí)間尚有待進(jìn)一步確定?！　?.5N甲基門冬氨酸(Nmethyldaspartate，NMDA)受體阻滯劑傷害性刺激使興奮性氨基酸釋放，作用于NMDA受體，導(dǎo)致神經(jīng)元興奮性持久性增高并產(chǎn)生可塑性變化。氯胺酮能阻斷與NMDA受體相關(guān)的離子通道，抑制傷害性刺激在中樞的短暫積累，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。由于其副作用較大，一般不單獨(dú)用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，可與嗎啡類或局麻藥聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛

8、效果并可減少各自的副反應(yīng)?！　?圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛常用方法　　圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方法有口服、皮膚和黏膜粘劑、皮下注射、肌肉注射、靜脈和椎管內(nèi)用藥等。骨科術(shù)后疼痛往往較劇烈，盡早并有效的鎮(zhèn)痛能促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)。目前較常用的方法有局部神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)注射、硬膜外鎮(zhèn)痛、病人自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia，PCA)等?！　?.1