徐銘軍 產(chǎn)科麻醉

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1、血小板減少產(chǎn)婦的麻醉選擇和處理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院徐銘軍1、孕產(chǎn)婦血小板減少的原因：血小板減少癥是妊娠常見的合并癥,國外文獻報道妊娠合并血小板減少癥的總發(fā)生率約為7.6%[33],國內(nèi)報道1.0～11.6%[34],其中最主要的原因是妊娠相關(guān)性血小板減少癥(PAT),在總發(fā)生率中所占比例各文獻報道不一為30.6%～79.3%[35]。其次為妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP),以及妊娠期高血壓疾病等妊娠特有疾病。妊娠相關(guān)性血小板減少癥(pregnancyassociatedthrombocytopenia,PAT)也就是妊娠期血小板減少癥(gestationalthromboc

2、ytopenia,GT),又稱為良性妊娠期血小板減少(benighgestationalthrombocytopenia)[33],指的是妊娠前無血小板減少的病史,妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)低于正常值(<100×109/L),妊娠性血小板減少癥中良性妊娠期血小板減少占75%左右?？寡“蹇贵w陰性,肝腎功能及凝血功能正常。其特點為只發(fā)生于妊娠期間,多于妊娠中晚期發(fā)病,一般血小板減少的程度輕,國外文獻報道患者的血小板計數(shù)多>80×109/L?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認為PAT為正常妊娠的一種生理現(xiàn)象,為一過性自限性的生理過程[36]。這與其他的妊娠合并血小板減少癥的疾病,如ITP、HELLP綜合征等的發(fā)病機

3、制不同。ITP是妊娠期免疫性血小板破壞增加的常見原因之一,其發(fā)生率約占妊娠期血小板減少的5%左右?；颊弋a(chǎn)生抗血小板的抗體,在其作用下除血小板數(shù)量下降外,尚有血小板生存期縮短、血小板易破壞的特點，由于妊娠期母體血液中血小板抗體可通過胎盤進入胎兒循環(huán),引起胎兒血小板減少,因此對母嬰均有不利影響；HELLP綜合征引起的血小板減少占妊娠期血小板減少的21%左右。主要為血管痙攣性收縮,內(nèi)皮細胞受損,前列環(huán)素(PGI2)合成相對減少,而血栓素A2(TXA2)合成相對增加,PGI2/TXA2比值下降,引起血小板聚集和粘附,從而增加血小板消耗,使血小板減少,同時凝血系統(tǒng)也被激活,凝血因子被消耗。兩者均有血

4、小板質(zhì)的下降以及凝血系統(tǒng)紊亂[37、38]?！?、血小板減少產(chǎn)婦的麻醉選擇和處理（1）血小板減少癥產(chǎn)婦使用椎管內(nèi)麻醉的安全性:　硬膜外腔有豐富的靜脈叢,硬膜外麻醉的嚴重并發(fā)癥之一是硬膜外血腫形成。單次法發(fā)生率約為1/220,000,硬膜外置管法約為1/150,000,近一半發(fā)生在拔除硬膜外導(dǎo)管后[39]。有統(tǒng)計顯示,順利進行椎管內(nèi)麻醉的患者,硬膜外穿刺后椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率為1/150,000,脊麻后椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率為1/220,000[40]。也有報道硬膜外血腫發(fā)生率約0.0013%～0.006%[41]。如果加上凝血機制障礙、抗凝治療、創(chuàng)傷和置管困難等因素,椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率會更高。韓

5、傳寶等[42]對22例血小板計數(shù)在(50～74)×109/L的產(chǎn)婦成功實施硬膜外麻醉。Beilin等[43]對30例血小板計數(shù)在(69～98)×109/L之間的患者進行了椎管內(nèi)麻醉也獲成功,并認為血小板低于100×109/L的產(chǎn)婦禁用硬膜外麻醉無事實依據(jù)。從實驗室檢查的角度考慮,實施硬膜外麻醉的禁忌證包括[44]:①國際標準化比值(INR)>1.5；②活化部分凝血活酶時間(APTT)>40s；③血小板計數(shù)<50×109/L。此外,對血小板功能異常者也不應(yīng)實施硬膜外麻醉。（2）如何正確看待孕期血小板減少　血液稀釋和孕期血小板消耗使血小板數(shù)量下降,但是產(chǎn)婦在孕晚期凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ

6、等因子均有增加,血漿纖維蛋白原由非孕時平均3g/L,增至正常妊娠晚期4.5g/L，使孕婦血液處于高凝狀態(tài)[45,46]。另外,血小板計數(shù)檢查僅反映血小板數(shù)量,而不能反映血小板功能。孕晚期血小板的生成增加,血中血小板多為年輕型[47],其粘附和止血功能增強,同時分娩應(yīng)激時產(chǎn)生的腎上腺素、花生四烯酸、凝血酶和腺苷也會增強血小板功能。孕產(chǎn)婦是事實的高凝狀況，尤其是妊娠高血壓疾病的孕產(chǎn)婦，但時常表現(xiàn)為血小板計數(shù)單項數(shù)值的減少，這給麻醉的選擇帶來了困惑，許多學(xué)者認為，產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉時對血小板計數(shù)的要求可適當放寬。況且，目前產(chǎn)科對諸如妊娠高血壓疾病等處于高凝狀況的孕產(chǎn)婦已開始進行抗凝治療，產(chǎn)科麻醉的理

7、念也應(yīng)不斷更新。（3）術(shù)前應(yīng)用止血藥的必要性　對血小板減少的產(chǎn)婦,術(shù)前靜注巴曲酶2kU。因為巴曲酶具有凝血激酶和凝血酶樣活性,有助于出血部位凝血酶的形成,以及促進出血部位血小板的聚集和纖維蛋白的形成。與凝血酶裂解纖維蛋白原(Fg)成蛋白肽A和B,生成纖維蛋白Ⅱ單體并聚合成纖維蛋白Ⅱ多聚體的作用機制不同,巴曲酶作為類凝血酶僅裂解纖維蛋白原(Fg)成蛋白肽A,產(chǎn)生纖維蛋白Ⅰ單體,并與Fg結(jié)合成復(fù)合物后,在體內(nèi)很快降解,所以不