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1、椎管內麻醉方法.txt21春暖花會開！如果你曾經(jīng)歷過冬天，那么你就會有春色！如果你有著信念，那么春天一定會遙遠；如果你正在付出，那么總有一天你會擁有花開滿圓。一、蛛網(wǎng)膜下腔滯麻醉 將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，簡稱脊椎麻醉或腰麻。如取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)，即麻醉范圍只限于肛門會陰區(qū)，稱鞍區(qū)麻醉，簡稱鞍麻?！ 。ㄒ唬┐┐滩襟E 常取側臥位，背部與手術臺的邊緣平齊，兩手抱膝，脊椎盡量彎曲，使腰椎棘突間隙加寬。為避免損傷脊髓，穿刺點宜選擇在腰椎3
2、－4或4－5間隙（圖1－28）。兩側髂嵴間的連線是通過第四腰椎棘突或腰椎3－4間隙，以此作為定位基準。消毒皮膚，覆蓋消毒巾，在穿刺點用0．5－1％普魯卡因作浸潤麻醉，選用細腰椎穿刺針（22－26G），正中進行穿刺時，腰穿針應與棘突平行方向刺入，針尖經(jīng)過皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶而進入硬膜外腔，再向前推進，刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜就進入蛛網(wǎng)膜下腔。穿過黃韌帶和硬脊膜時常有明顯的突破感。拔出針芯有腦脊液流出便可注入局麻藥?！ 〕Ｓ镁致樗幱幸韵聨追N，一般均用其重比重的溶液。如：①6％普魯卡因含糖溶液（普魯卡因粉150毫克＋
3、0．1％腎上腺素0．2毫升＋5％葡萄糖2．3毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黃堿各1毫升混合液。③0．75％布比卡因（含糖）。 ?。ǘ┥碜兓 ∧X脊液無色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻藥籍腦脊液擴散，直接作用于脊神經(jīng)根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滯運動神經(jīng)（肌肉松馳）和交感神經(jīng)傳出纖維（血管擴張、緩脈等）；后根麻醉后可阻滯感覺神經(jīng)（感覺消失）和交感神經(jīng)傳入纖維。各種神經(jīng)纖維的粗細不等，直徑愈粗，所需藥物濃度愈高，誘導時間也愈長。局麻藥在腦脊液中向頭端擴散時，直徑最細的交感神經(jīng)纖維最先被阻滯，
4、其次為感覺神經(jīng)，最粗的運動神經(jīng)纖維最后被阻滯?！ 〗桓猩窠?jīng)阻滯后，其支配區(qū)域的阻力血管和容量血管均擴張，血管床容積迅速擴大，有效循環(huán)血容量相對不足。根據(jù)麻醉平面的高低，血壓有不同程度的下降，其下降的幅度決定于阻滯范圍，可以通過未麻醉區(qū)的血管收縮來進行代償，高平面阻滯更易造成低血壓。除骶段外的大部分副交感神經(jīng)纖維未被阻滯，故有脈緩、腸管收縮和蠕動亢進、牽拉內臟而出現(xiàn)惡心嘔吐等反應。感覺神經(jīng)纖維被阻滯后，其相同區(qū)域痛覺消失。運動神經(jīng)纖維被阻滯后，其所支配的骨骼肌松弛。隔肌由頸3～4神經(jīng)支配，肋間肌由胸1～2脊神經(jīng)支配，隔肌和肋
5、間肌完全麻痹，則自主呼吸消失，僅肋間肌完全麻痹，則呈現(xiàn)呼吸抑制。 ?。ㄈ┢矫嬲{節(jié) 麻醉平面是指痛覺消失的阻滯平面，表示脊神經(jīng)阻滯范圍。感覺神經(jīng)的阻滯平面要低于交感神經(jīng)的阻滯平面，運動神經(jīng)的阻滯平而又低于感覺神經(jīng)的阻滯平面，各段脊神經(jīng)在人體體表的分布標志如?！ ÷樽硭幾⑷胫刖W(wǎng)膜下腔后，一般只需十數(shù)分鐘即已固定于神經(jīng)組織中，產(chǎn)生的麻醉范圍即不再變化，故要求在藥物起效時間內盡快將平面控制在手術需要的范圍，平面調節(jié)是否恰當將影響麻醉的成敗和病人的安全。影響麻醉平面的因素很多，如穿刺部位、局麻藥的比重、劑量和容積、體位、穿刺針
6、斜口的方向、注藥速度、麻藥本身的性能及個體差異等，調節(jié)平面時均應綜合考慮。 (四)適應證和禁忌證 適用于下腹部、下肢及會陰肛門的手術。下述情況禁用：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦膜炎、脊髓前角灰白質炎、結核及腫瘤等。②穿刺部位感染或敗血癥。③心血管功能不全，如嚴重貧血、休克、心力衰竭、高血壓、冠心病等。④腹水或腹腔內巨大腫瘤。⑤凝血機能障礙。（五）并發(fā)癥 1．血壓下降 多發(fā)生在麻醉平面過高和術前準備不足或一般情況較差的病人,麻醉開始后應保留靜脈通道，適當擴充血容量。輕度血壓下降，可肌注麻黃堿30mg（成年人），重者靜脈快速
7、滴注15mg并加快輸液。對于因牽拉內臟而引起的大幅度血壓下降和脈緩，則應暫停手術刺激，靜注阿托品0．5mg，必要時使用血管收縮藥?！ ?．呼吸抑制 胸段脊神經(jīng)阻滯后，肋間肌麻痹，出現(xiàn)呼吸抑制，機體依靠膈肌進行代償，此時可鼓勵病人作深呼吸、吸氧或扶助呼吸以維持足夠的肺通氣量。如隔肌麻痹，則呼吸停止，應立即作人工呼吸進行急救，同時應注意循環(huán)及相應處理?！ ?．頭痛 腰穿后腦脊液不斷從穿刺孔漏入硬膜外腔，致顱內壓下降，顱內血管擴張而引起血管性頭痛。多發(fā)生于麻醉后1～3天，抬頭或坐起時加重，平臥后減輕或消失。預防腰麻后頭痛應采用2
8、6G細腰穿針，避免多次穿刺，術中及術后應應注意補液，防止脫水。頭痛發(fā)生后主要是臥床休息，靜脈輸液和對癥治療，必要時用生理鹽水（或右旋糖酐）作硬膜外腔填充?！ ?．尿潴留 主要由于骶神經(jīng)麻醉后，膀胱功能恢復晚，多見于肛門或會陰部手術后，術中快速輸液導致膀胱過早充盈或術后傷口疼痛均可影響排尿。發(fā)生尿潴留后應
