麻醉訪視記錄

《麻醉訪視記錄》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。

1、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，2002年我部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）。《規(guī)范》實(shí)施7年多來(lái)，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)，我部對(duì)《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本

2、規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問(wèn)題，及時(shí)報(bào)我部醫(yī)政司。二〇一〇年二月二十二日（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、

3、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第三十八條　本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)

4、醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào)）同時(shí)廢止。陽(yáng)谷縣第二人民醫(yī)院麻醉術(shù)前訪視記錄病人姓名______性別____年齡__歲科室___床號(hào)___住院號(hào)_________臨床診斷_________________擬施行手術(shù)_______________麻醉方式____________________個(gè)人情況：病人體格情況：（ASA分級(jí)）：I????II????III????IV????V??????E肥胖：（□是□否）依賴性藥物用藥史：（□有□無(wú)）體格檢查：身體有無(wú)畸形（□有□無(wú)）；頸椎活動(dòng)情況（□正?！醍惓＃?；張口困難（□有□無(wú)）張口度（□1指；□2指；□3指）

5、；假牙（□有□無(wú)）呼吸困難（□有□無(wú)）；　氣道情況：Mallampati分級(jí)：(□Ⅰ□Ⅱ　□Ⅲ　□Ⅳ)病人重要器官功能、疾病情況：心臟功能___級(jí)；高血壓病（□無(wú)□有）；冠心?。ā鯚o(wú)□有）肺功能（□正?！醍惓＃环尾考不迹ā鯚o(wú)□有）肝功能（□正常□異常）；腎功能（□正?！醍惓＃?；神經(jīng)系統(tǒng)疾病（□無(wú)有□）其他輔助檢查情況（異常如實(shí)填寫）:_________________________________________________________________________________________________術(shù)前麻醉醫(yī)囑:_____

6、_______________________________________________麻醉適應(yīng)證:______________________________________________________麻醉中需注意的問(wèn)題:______________________________________________擬施麻醉方法及輔助措施:椎管內(nèi)麻醉：□連硬□腰麻□腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉（脊柱畸形：□有□無(wú)）神經(jīng)阻滯：□臂叢神經(jīng)阻滯□頸叢神經(jīng)阻滯□股神經(jīng)阻滯全身麻醉：氣管內(nèi)插管（□無(wú)□有）麻醉輔助措施：□控制性低血壓□人工低溫□中心靜脈穿刺置管□

7、動(dòng)脈穿刺置管手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一類：一般情況下風(fēng)險(xiǎn)較小二類：有一定的風(fēng)險(xiǎn)三類：風(fēng)險(xiǎn)較大四類：風(fēng)險(xiǎn)很大五類：風(fēng)險(xiǎn)很大、病情危重、頻臨死亡、異常危險(xiǎn)其它需要說(shuō)明情況：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　麻醉醫(yī)師：________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日麻醉前訪視記錄單的要求、內(nèi)容、格式【要求】麻醉前訪視記錄一般采用“麻醉前訪視記錄單”形式，單獨(dú)一頁(yè)，與病人病歷資料一同保存?！緝?nèi)容】麻醉前訪視記錄單的內(nèi)容1.一般項(xiàng)目⑴病人姓名、性別、年齡。⑵科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)。2.臨床診斷：包括

8、需要實(shí)施手術(shù)疾病的臨床診斷及其它合并存在的其它疾病的臨床診斷。3.病人重要器官功能、疾病情況：主要包括病人的