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《麻醉科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準表》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應用文檔-天天文庫。
1、醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核標準（2013年2月修訂）科室：考核日期：項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分一、質(zhì)量管理101.科主任了解科室全面質(zhì)量管理內(nèi)容，對質(zhì)量存在問題的改進有計劃性。2.有質(zhì)量與安全管理小組，有工作職責、工作計劃和工作記錄。3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.質(zhì)量與安全管理小組履行職責，每月自查、評估、分析、整改，有記錄、科室反饋。科室質(zhì)量存在問題持續(xù)改進，相同質(zhì)量問題無重復出現(xiàn)。5.落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度。有分析、總結(jié)，有對不良事件的懲罰制度。6
2、.麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)的數(shù)據(jù)。（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)等。（2）嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward評分≥4分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）（4）定期分析指標的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有年度麻醉質(zhì)量安全報告。11121481.制定科室全員培訓計劃和主治醫(yī)師以上人員的專業(yè)業(yè)務培訓規(guī)劃。2.醫(yī)師每月進行科內(nèi)理論考核1次，一季度操作考核1次。3.每季度對麻醉醫(yī)師進行能力評價，建立能力評價及再授權(quán)的檔案資料。4.麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺
3、復蘇高級教程培訓，并熟練掌握。5.定期評價“手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度”的執(zhí)行情況。1122221.開展新技術(shù)、新業(yè)務科室有討論、培訓記錄和操作規(guī)程。2.科室開展新技術(shù)新業(yè)務報醫(yī)院審核備案11二工作規(guī)范31.有適合本科室診療常規(guī)和操作規(guī)范。2.有診療常規(guī)和操作規(guī)范培訓情況記錄。3.醫(yī)師熟悉診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范。11141.有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督察記錄及處理措施。441.有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，2.麻醉師能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。3.麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄。4.手術(shù)藥品和器
4、材有適度存儲1111三、醫(yī)療安全41.醫(yī)護人員熟悉醫(yī)院制定的投訴、糾紛、醫(yī)療事故相關(guān)制度與流程。2.各項麻醉意外與并發(fā)癥的預防措施落實到位。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。處理過程記錄于病歷/麻醉單中。3.制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度,建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務部，并登記、討論。4.嚴重醫(yī)療差錯及事故進行科內(nèi)討論。111131.有麻醉方案確定過程和實施流程2.有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師權(quán)限。3.患者病情發(fā)生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉
5、方案臨時改變決定程序”進行，麻醉記錄應在24h內(nèi)完成。11181.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。2.醫(yī)務人員了解“異常醫(yī)療信息請示報告制度”3.熟悉危急值或其他重要檢查口頭通知制度與程序。4.危急值登記本全面、準確并及時分析總結(jié)。222221.有“危重患者管理制度”并熟悉。2.科室難以處置的危重癥患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務部。1181.履行各項告知程序，充分尊重患者權(quán)益。2.知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負責談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和
6、目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中。3.術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負責向患者家屬告知。4.對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負責告知談話。222241.科室制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內(nèi)容進行模擬訓練，要求有記錄。2.有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具通暢，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位。22四、醫(yī)療核心制度21.重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度、手術(shù)核查制度、手術(shù)室安全管理制度等工作制度。2.科
7、內(nèi)員工了解并得到落實。12101.術(shù)前進行麻醉訪視，簽訂麻醉同意書。2.有患者麻醉前病情評估，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風險評估。（3）術(shù)前麻醉準備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。3.對高風險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論。4.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃。麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。5.評估與討論的病歷記錄完整性100%。161118術(shù)中評估管理：1.有術(shù)中麻
8、醉記錄；記錄規(guī)范。2.有麻醉效果評定記錄。3.術(shù)中意外處理及術(shù)中改變麻醉方式時進行談話及簽字。家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。4.落實核查制度，核查表填寫完整。222101.有麻醉復蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準及流程。2.患者在復蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。3.轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者Steward評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。4.有患者轉(zhuǎn)
