臨床科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)

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1、臨床科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)（2）（續(xù)表2）項目基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分四、醫(yī)療安全（30）3、認真執(zhí)行《邯鋼醫(yī)院急危重癥患者救治處理流程》，加強對危重患者的管理及觀察，及時進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時上報①未認真執(zhí)行《流程》的有關(guān)規(guī)定②危重患者未及時組織全科討論③科室對危重患者難以處置時未及時上報一條缺陷扣3分?4、認真執(zhí)行《邯鋼醫(yī)院關(guān)于在診療活動中加強醫(yī)患溝通的規(guī)定》，履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益①對告知內(nèi)容不了解②未落實告知程序③對入院患者

2、要加強監(jiān)管，病情不穩(wěn)定患者不準(zhǔn)外出，病情較穩(wěn)定患者如堅持外出要有請假條，并在病程中予以記錄（告知事項）?5、處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力制定“科室急危重癥患者應(yīng)急處理預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證通訊聯(lián)絡(luò)工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位①缺科室急危重癥患者應(yīng)急處理預(yù)案②科室人員對應(yīng)急處理預(yù)案不熟悉③科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備④對急危重癥患者未按時、按規(guī)定程序處理⑤缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或通訊聯(lián)絡(luò)工具不暢通?五、醫(yī)療

3、質(zhì)量控制（30）1、診斷與鑒別診斷診斷合理，依據(jù)充分；有鑒別診斷內(nèi)容①診斷不合理，依據(jù)不充分②缺鑒別診斷內(nèi)容一條缺陷扣3分?2、診療方案的正確性制定診療計劃，對診療計劃進行適時評價、討論、調(diào)整，診療計劃（檢查計劃、治療計劃）要記載在病歷中①無診療計劃或不適宜②未經(jīng)討論或適時評價、調(diào)整?3、檢查與處理的適宜性（適應(yīng)證、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等）醫(yī)技科室檢查項目（CT、MRI、彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜①醫(yī)技檢查項目（CT、MRI、彩超等）與患者

4、病情不相關(guān)②有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影、臟器穿刺等）項目缺乏適宜性③對檢查處置結(jié)果的評價意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查結(jié)果對診療方案進行變更與調(diào)整?4、用藥的合理性與安全性處方、醫(yī)囑要以診療規(guī)范為基礎(chǔ)，做到用藥合理，無配伍禁忌，避免同類藥品重復(fù)使用?？股貞?yīng)用符合《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》，適應(yīng)證明確，立爭有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，使用前要告知患方，并記入病歷，發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報、處理。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理規(guī)定》、《特殊藥品管理規(guī)定》等法律法規(guī)，做到依法使

5、用特殊藥品：首次使用麻醉藥品及一類精神藥品的患者，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查，建立相應(yīng)病歷，簽署《知情同意書》并在病歷中留存相關(guān)證件復(fù)印件。①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長期用藥而無細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持②發(fā)生藥物過敏無記載③發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按制度填表上報，病歷中無分析、無記錄④同類藥物重復(fù)應(yīng)用⑤應(yīng)用與本病診治無關(guān)的藥物⑥對可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項未向患者交待⑦患者首次使用麻醉藥品時，醫(yī)師未親自診查⑧患者首次使用麻醉藥品時，未建病歷⑨患者首次使用麻醉藥品時，未簽署《知情同意書》并留存相關(guān)證件復(fù)印件?六、醫(yī)療

6、核心制度13項核心制度知曉率達到100％抽查考核不合格一條缺陷扣2分?（30）1、認真執(zhí)行三級查房制度①查房次數(shù)不足②上級醫(yī)師查房及記錄內(nèi)容不規(guī)范，未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進展，對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用?2、嚴格落實首診負責(zé)制度①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責(zé)制”?②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或跨科收治非本專業(yè)患者④對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師