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1、多胎妊娠大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱multiplegestation別名multifetation;multiplefetation;multiplepregnancy;pluralpregnancy;polycyesis;三胎及三胎以上妊娠類別產(chǎn)科/病理妊娠/多胎妊娠ICD號(hào)O30.8概述多胎妊娠(multiplegestation)系指一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)或者兩個(gè)以上的胎兒,但是不包括輸卵管多胎妊娠或子宮輸卵管復(fù)合妊娠。人類的多胎妊娠中以雙胎最多見(jiàn),三胎少見(jiàn),四胎及四胎以上罕見(jiàn)。多胎妊娠雖然是生理
2、現(xiàn)象,但是多胎妊娠并發(fā)癥與死亡率均高于單胎妊娠,雙胎新生兒嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)升高2倍,三胎則升高3倍,故多胎妊娠屬于高危妊娠的范疇,臨床應(yīng)加倍重視。自藥物誘導(dǎo)排卵及試管內(nèi)受精(IVF)開(kāi)展以來(lái),三胎及三胎以上妊娠目前受到廣泛關(guān)注。概述本節(jié)主要介紹三胎及三胎以上妊娠的診療及處理情況。流行病學(xué)流行病學(xué)這種傾向已遍及發(fā)達(dá)國(guó)家及正在開(kāi)展輔助生殖技術(shù)的發(fā)展中國(guó)家。不孕癥用藥所致的三胎、四胎以上的孕婦中,曾用氯米芬(克羅米芬)者各為65.04%及42.82%,曾用人絕經(jīng)后促性腺激素(HMG)者各為48.45%及92.8
3、5%,可見(jiàn)HMG在形成四胎及四胎以上的妊娠作用之強(qiáng)。臨床表現(xiàn)1.臨床表現(xiàn)及病史有使用促排卵藥物史、多胎家族史,在妊娠早期早孕反應(yīng)發(fā)生早、重,在中期易發(fā)生下肢水腫和妊高征。由于腹部增大,壓迫膈肌,心臟位置移位等,造成呼吸困難。2.腹部檢查子宮增大超過(guò)胎齡,觸及多個(gè)胎體及胎極,有多個(gè)胎心音。多胎妊娠的婦女發(fā)生貧血、妊娠高血壓綜合征(妊高征)、子癇、低置胎盤的幾率要高于單胎妊娠的婦女,與之有關(guān)的臨床表現(xiàn)都可以發(fā)生。并發(fā)癥三胎及三胎以上妊娠的產(chǎn)科并發(fā)癥較單胎明顯增多,先兆流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)、貧血、妊高征、先兆
4、子癇、HELL綜合征、肺水腫、肺栓塞、急性脂肪肝、胎兒發(fā)育受限、低出生體重兒、胎兒及新生兒死亡率均增多。在多胎妊娠中,早產(chǎn)是新生兒死亡的最重要原因。1.早產(chǎn)三胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率87.8%,四胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率100%,而早產(chǎn)目前仍是多胎妊娠新生兒死亡的首要原因。應(yīng)在孕期注意臥床休息、保胎及增加胎肺的成熟度。并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲胎蛋白(αFP)測(cè)定亦有助于多胎的診斷。Macfarlane的多胎資料表明血清αFP在雙胎中明顯升高者僅占29.3%,三胎為44.8%,四胎及四胎以上則達(dá)80%。因此孕婦血清αFP的
5、篩查有助于發(fā)現(xiàn)多胎。其他輔助檢查B超檢查,超聲檢查是早期診斷多胎妊娠最得力工具,可以在孕6周前后做出診斷,對(duì)于減少并發(fā)癥、改善預(yù)后有重要的意義。彩色多普勒可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常的動(dòng)靜脈吻合(TTTS),除外胎兒畸形,B超還可以確定胎方位決定分娩方式。B超是診斷三胎或三胎以上妊娠的有力工具。Daw(1987)認(rèn)為18~20孕周是診斷多胎較為合適的時(shí)間。B超對(duì)三胎及四胎診斷的正確率分別達(dá)到70%及65%左右,隨孕周的增加,診斷準(zhǔn)確率也上升。診斷近年來(lái)B超檢查的發(fā)展,使雙胎的確診率大大提高并可早期診斷。1.病史家族
6、中有多胎史,用過(guò)促排卵藥物等,應(yīng)注意有無(wú)雙胎的可能。2.體征(1)母親體重過(guò)度增加,不能以肥胖和水腫來(lái)解釋。(2)宮底高度大于實(shí)際妊娠月份(>4cm)。(3)腹部觸診可以觸及多個(gè)小的胎體。(4)同時(shí)記錄到兩個(gè)不同的胎心,兩個(gè)胎心率之間相差10min(10bpm)。(5)娩出一個(gè)胎兒后宮底仍可以觸及一個(gè)或者多個(gè)胎兒。治療近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高及對(duì)多胎妊娠認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深化,多胎妊娠的處理日趨完善,母兒的發(fā)病率和圍生兒死亡率有所下降。處理原則:①避免或減少促排卵藥物應(yīng)用,降低多胎妊娠發(fā)生率;②盡早
7、確診多胎妊娠,必要時(shí)行減胎術(shù);③確定雙胎類型,如對(duì)單絨毛膜雙羊膜雙胎嚴(yán)密監(jiān)測(cè),一旦發(fā)生雙胎輸血綜合征及早處理;④做好監(jiān)護(hù)工作,減少并發(fā)癥發(fā)生;⑤了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況;⑥避免或者推遲早產(chǎn)的發(fā)生;⑦根據(jù)孕婦一般情況、胎兒大小及胎方位,選擇最佳的分娩方式;⑧密切監(jiān)護(hù)、積極處理早產(chǎn)兒、低體重兒。治療1.孕期處理(1)治療妊娠劇吐:多胎妊娠早孕反應(yīng)發(fā)生早而且嚴(yán)重,可能與患者血液中HCG水平明顯升高有關(guān),部分患者因妊娠劇吐出現(xiàn)血容量不足、脫水、血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒,甚至造成肝功能受損、消化道出血,因此在
8、孕早期,應(yīng)該解除孕婦思想顧慮,給予心理輔導(dǎo),鼓勵(lì)少吃多餐,進(jìn)食高蛋白高維生素飲食,一旦發(fā)生異常,及時(shí)糾正。(2)防治流產(chǎn):多胎妊娠的流產(chǎn)率比單胎妊娠高2~3倍,孕6~7周時(shí)經(jīng)超聲波診斷為雙胎妊娠病例中約20%在孕14周前流產(chǎn),這可能與宮腔容積相對(duì)狹窄、胎盤血液循環(huán)障礙、胎盤發(fā)育異常、胚胎畸形有關(guān)。治療對(duì)孕早期婦女囑其保持大便通暢,增加休息時(shí)間,減少性生活。(3)防治妊高征:多胎妊娠由于子宮腔過(guò)大,子宮胎盤受阻造成胎盤缺血缺氧,當(dāng)合并羊水過(guò)多