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《泌尿外科個案護理1改后》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、護理個案班級：護理132姓名：xxx學號：病人入院評估表姓名薛天暉科別外科病室泌尿外科一病區(qū)床號20住院號Bx7916基本資料性別男年齡17民族漢族籍貫上海職業(yè)未提供婚姻狀況未婚文化程度工作單位未提供聯(lián)系地址上海市閔行區(qū)都市路xxx弄9號102室電話未提供聯(lián)系人未提供關系未提供入院日期2015年7月10日13時30分入院方式急診√門診轉診步行輪椅平車陪同者配偶√父母子女其他生命體征T37次/分P70次/分R16次/分BP125/80mmHg體重56Kg身高168cm過敏史√無有食物藥物其他衛(wèi)生處理√已作未作入院介紹√已作未作通知醫(yī)生日期2015
2、年7月10日時間13:30醫(yī)生姓名盛旭俊接待護士簽名xxx健康管理資料收集日期2015年7月10日時間13:30來源√病人家屬其他姓名關系入院診斷尿道下裂入院經(jīng)過（主訴+現(xiàn)病史）自幼尿道口開口異常?；颊叱錾鷷r即發(fā)現(xiàn)尿道口開口異常陰莖下彎，龜頭處尿道開口存在，能站立小便，但排尿時尿液全部自陰莖腹側異常尿道開口排除，無尿痛，尿急，尿頻，夜尿不增多，無腹痛，腹瀉，無惡心，嘔吐，無發(fā)熱，寒戰(zhàn)等癥狀，14年前于上海市兒童醫(yī)院行尿道下裂成形術，術后陰莖可伸直，7年前于上海市兒童醫(yī)院行尿道下裂成形術?；颊咴V近來尿線分叉，無尿痛，尿急，尿頻等其他不適癥狀，現(xiàn)為
3、進一步診治，擬“尿道下裂”收治入院。患者自發(fā)病以來，胃納可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，體重無明顯減輕。過去病史無√有主要疾病尿道下裂手術14年前于上海市兒童醫(yī)院行尿道下裂成形術、7年前于上海市兒童醫(yī)院行尿道下裂成形術住院（注明年月）目前用藥√無不祥有藥名用法劑量家族史√無有與患者關系疾病診斷吸煙√不吸吸煙每日包已抽余年已戒煙年飲酒√不飲偶飲大量每日ml已飲年-16-認識?感覺意識√清淡漠嗜睡煩躁半昏迷昏迷其他面部表情√平靜憂郁愁苦評估其他語言溝通√正常言語困難失語不能評估其他√普通話方言感覺視覺√正常近視遠視弱視其他聽覺√正常弱聽失聰其
4、他定位√正常眩暈舒適程度√無不適稍不適疼痛部位性質程度思維√正常混亂注意力分散記憶力下降不能評估其他心理反應√一般開朗憂慮緊張恐懼思念正常對疾病的認識認識√不理解不能正視隱瞞家屬對疾病的認識認識√一知半解不知道不能評估病人入院評估表（續(xù)）姓名薛天暉科別外科病室泌尿外科一病區(qū)床號20住院號Bx7916家庭家庭情況一般√美滿欠佳夫妻關系√和睦欠佳分居離異喪偶其他子女√無有子個女個關系和睦欠佳活動?運動心血管心率70次/分心律√齊不齊EKG未做√正常異常心臟不適√無心慌胸悶其他末梢循環(huán)√正常肢端發(fā)紺肢端無搏動呼吸道呼吸頻率16次/分呼吸形態(tài)√正常不規(guī)
5、則氣促緩慢困難呼吸道不適√無咳嗽咳痰咳血顏色性狀自行咳痰√能不能輔助呼吸√無有吸氧升/分氣管插管氣管切開其他活動障礙√無全癱截癱偏癱部位其他處理能力（1—3級）完全依賴協(xié)助自理進食√個人衛(wèi)生√行走√入廁√上下床√營養(yǎng)?代謝飲食√普食流質半流質特殊飲食禁食鼻飼量ml胃管更換日期食物偏好忌食食欲√正常增加減低不思飲食惡心吞咽困難體型√正常肥胖瘦小近期體重增加減低√無變化口腔粘膜√完整破損其他假牙√無有上下固定活動皮膚粘膜顏色√正常蒼白潮紅黃染紫紺其他彈性√正常水腫部位溫度√正常濕冷濕熱完整性√完整皮疹出血點膿包破損潰瘍褥瘡部位大小-16-排泄排尿√
6、正常異常潴留失禁尿頻尿急少尿留置導尿導尿管更換日期排便√正常次數(shù)1次/天異常便秘失禁腹瀉造口部位引流√無有類型引流液性狀量ml出血√無有性狀量ml出汗√正常異常睡眠睡眠習慣8小時/天√正常失眠輔助睡眠√無有藥物午睡無√有宗教√無有佛教基督教天主教回教其他其他費用支付√公費自費醫(yī)保其他責任護士xxx護理病史主訴：自幼尿道口開口異?！，F(xiàn)病史：?；颊叱錾鷷r即發(fā)現(xiàn)尿道口開口異常陰莖下彎，龜頭處尿道開口存在，能站立小便，但排尿時尿液全部自陰莖腹側異常尿道開口排除，無尿痛，尿急，尿頻，夜尿不增多，無腹痛，腹瀉，無惡心，嘔吐，無發(fā)熱，寒戰(zhàn)等癥狀，14年前于上
7、海市兒童醫(yī)院行尿道下裂成形術，術后陰莖可伸直，7年前于上海市兒童醫(yī)院行尿道下裂成形術?；颊咴V近來尿線分叉，無尿痛，尿急，尿頻等其他不適癥狀，現(xiàn)為進一步診治，擬“尿道下裂”收治入院?；颊咦园l(fā)病以來，胃納可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，體重無明顯減輕。既往史：無個人史：生于原籍，當?shù)厣睿裾J傳染病史、否認藥物及其他過敏史。家族史：無護理體檢：生命體征T37oCP70次/分R16次/分BP125/80mmHg一般狀況身高168cm體重56Kg營養(yǎng)：√良好中等不良肥胖消瘦惡病質面容：√正常病容（類型：）體位：√自動被動強迫（類型：）意識狀態(tài)：√
8、清晰障礙皮膚黏膜色澤：√正常蒼白潮紅黃染發(fā)紺濕度：√正常潮濕干燥溫度：√正常熱冷-16-彈性：√正常減退完整性：√完整皮疹皮下出血（部位及分布：）破潰
