護(hù)理不良事件的原因分析與對策研究

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1、護(hù)士進(jìn)修雜志２０１４年６月第２９卷第１２期·１０８９·護(hù)理不良事件的原因分析與對策研究馮成梅林玉筠（重慶市第五人民醫(yī)院，重慶４０００６２）摘要目的探討護(hù)理不良事件發(fā)生的原因，采取相應(yīng)防范對策，保障患者安全。方法分析我院２０１１年１月～２０１３年１０月２３０例護(hù)理不良事件的分類、原因，責(zé)任護(hù)士的職稱，工作年限及發(fā)生時間分布。結(jié)果（１）護(hù)理不良事件排在前３位的是管道滑脫、給藥錯誤、跌倒；（２）護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因是護(hù)理人員因素占６３．９％；（３）護(hù)士是發(fā)生護(hù)理不良事件的主體人群占８６．１％；（４）工作年限在３年內(nèi)護(hù)士最容易發(fā)生護(hù)理不良事件占６４．８％

2、；（５）中午、中班和夜班是發(fā)生護(hù)理不良事件的高風(fēng)險時段共占５５．２％。結(jié)論加強護(hù)理質(zhì)量控制，建立非懲罰性主動上報護(hù)理不良事件系統(tǒng)，進(jìn)行根本原因因分析，可減少不良事件的發(fā)生。關(guān)鍵詞護(hù)理不良事件患者安全護(hù)理管理KeywordsNursingadverseeventPatientsafetyNursingmanagement中圖分類號：R４７１文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C文章編號：１００２‐６９７５（２０１４）１２‐１０８９‐０３護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在表1２３０例護(hù)理不良事件的分類計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包分類例數(shù)構(gòu)成比（％）括病人在

3、住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸管道滑脫５７２４．８或窒息、燙傷及其他與病人安全相關(guān)的、非正常的護(hù)給藥錯誤３８１６．５跌倒２９１２．６理意外事件。患者安全問題越來越受到各級醫(yī)務(wù)人藥物外滲２１９．２執(zhí)行醫(yī)囑錯誤１５６．５員的高度重視，已成為等級醫(yī)院評審的重要內(nèi)容之墜床１０４．３標(biāo)本錯誤１０４．３一。對我院２０１１年１月～２０１３年１０月通過書面無菌包物品不規(guī)范８３．５或網(wǎng)絡(luò)主動上報的２３０例護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性輸液器異物４１．７拔針不當(dāng)損傷患者皮膚３１．３分析，在護(hù)理工作中采取相應(yīng)的防范對策，減少護(hù)理自殺３１．３術(shù)前準(zhǔn)備不充分延遲手術(shù)２０．９不良

4、事件的發(fā)生，從而保障患者安全。現(xiàn)報告如下。藥物發(fā)生配伍禁忌２０．９病歷資料缺失２０．９?fàn)C傷２０．９1資料與方法其他２４１０．４1．1一般資料我院從２００９年建立了非懲罰性主2．2護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因（表２）動上報護(hù)理不良事件制度與流程并實施，２０１２年建表2２３０例護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因立護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)。２０１１年１月～原因例數(shù)構(gòu)成比（％）２０１３年１０月全院各科室通過書面或網(wǎng)絡(luò)主動上報護(hù)理人員因素１４７６３．９護(hù)理不良事件２３０例，其中２０１１年５６例，２０１２年查對不仔細(xì)６０２６．１８６例，２０１３年１～１０月８８例。健康教育、

5、溝通不到位３３１４．３經(jīng)驗不足、安全意識差１７７．４1．2方法采用回顧性分析的方法，對２３０例護(hù)理病情觀察不仔細(xì)、評估不到位１７７．４不良事件分類、發(fā)生原因、直接責(zé)任護(hù)士的職稱及工工作流程不熟悉１３５．７工作忙、護(hù)士人力不足７３．０作年限、發(fā)生時間，進(jìn)行回顧性分析?；颊呒凹覍僖蛩兀担梗玻担蹲襻t(yī)行為差、缺乏安全意識５４２３．４2結(jié)果患者不愿給其他人添麻煩５２．２設(shè)施、設(shè)備相關(guān)因素１６７．０2．1護(hù)理不良事件分類（表１）病床無護(hù)欄８３．５輸液器質(zhì)量問題４１．７尿管氣囊質(zhì)量問題３１．３作者簡介：馮成梅（１９６９－），女，重慶，本科，副主任護(hù)師，滅菌效果監(jiān)測

6、指示卡不合格１０．５從事護(hù)理管理工作護(hù)理臨床教學(xué)事件６２．６通信作者：林玉筠護(hù)理管理質(zhì)控不到位２０．９·１０９０·護(hù)士進(jìn)修雜志２０１４年６月第２９卷第１２期2．3護(hù)理不良事件發(fā)生的責(zé)任護(hù)士職稱分布（表３）施、設(shè)備因素，如尿管氣囊漏氣、病床無護(hù)欄、輸液器管壁異物、產(chǎn)品質(zhì)量不合格等；（４）護(hù)理管理質(zhì)控不表3２３０例護(hù)理不良事件發(fā)生的責(zé)任護(hù)士職稱分布到位，出現(xiàn)病歷資料丟失或夾帶其他患者病歷資料。職稱人數(shù)構(gòu)成比（％）護(hù)士１９８８６．１護(hù)理管理者督查不到位，不能及時發(fā)現(xiàn)護(hù)士工作中護(hù)師２４１０．４的安全隱患。從表５可見，中午及中班、夜班由于值主管護(hù)師８３．５班護(hù)士

7、少，要更換液體、處理新入院、危重等病人，且這一時段護(hù)士容易疲乏、倦怠，造成護(hù)士巡視病房不2．4護(hù)理不良事件發(fā)生的責(zé)任護(hù)士工作年限分布及時、觀察不仔細(xì)，屬于不良事件發(fā)生高風(fēng)險時間（表４）段，尤其以管道滑脫、跌倒、墜床發(fā)生比例高。表4２３０例護(hù)理不良事件發(fā)生的責(zé)任護(hù)士工作年限分布3．2對策工作年限（年）人數(shù)構(gòu)成比（％）3．2．1加強對護(hù)士的培訓(xùn)，提高護(hù)士整體素質(zhì)管１～３１４９６４．８理者應(yīng)加強對低年資護(hù)士的“三基”、護(hù)患溝通、病人４～５３４１４．８安全管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等培訓(xùn)，強化其責(zé)任和安全風(fēng)險６～１０２１９．１１１～２０１５６．５防范意識，培養(yǎng)其慎獨精神，

8、提高護(hù)士整體素質(zhì)。同＞２０１１４．８時，護(hù)士應(yīng)調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，以飽