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1、臨床護理不良事件原因分析與對策[]目的：了解臨床護理不良事件在分級、種類、發(fā)生高危人群、高?？剖曳植嫉奶攸c，分析護理不良事件發(fā)生的可能原因，為臨床護理不良事件的預防提供參考依據(jù)。方法：采用設計好的護理不良事件報告表由病區(qū)護士長對本科發(fā)生的護理不良事件進行登記、分析上報，護理部每月組織全體護士長對本月發(fā)生的所有不良事件進行分析。結果：一般差錯最高，占總不良事件的55.56%；責任事故占2.52%。醫(yī)囑處理錯誤、給藥錯誤、管道脫出、皮膚壓力傷、靜脈穿刺技術是臨床護理中最常見的護理不良事件，分別占16.45%、13.92%
2、、10.13%、10.13%、8.86%。五種護理不良事件占護理不良事件總數(shù)的59.49%。護士工作年限以6年以下發(fā)生率高，占總發(fā)生人次的70.17%，尤以2年以下護士發(fā)生率高，占總人次的39.47%，臨床護理不良事件的多發(fā)病區(qū)是內科系統(tǒng)、兒科、婦產科、ICU，其護理不良事件的發(fā)生數(shù)占全院總數(shù)的68.36%。結論：臨床護理不良事件的防范應以醫(yī)囑處理錯誤、藥物準備錯誤、管道脫出、皮膚壓力傷、靜脈穿刺技術為重點，同時杜絕責任事故的發(fā)生，加強高?？剖液透呶Ｗo理人員的防范意識和人員的培訓工作?！ 關鍵詞]護理不良事件；高危
3、環(huán)節(jié)；管理 []R472[]C[]1673-7210（2011）04（b）-109-03 護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內涵及減少差錯或這種命名給護士造成心理上的壓力而命名。安全生產是全社會都在積極倡導的，醫(yī)院安全問題關乎患者的生命安全更不容忽視。醫(yī)療不良事件不但造成患者及家屬的重大損失，而且導致醫(yī)院社會信譽下降，患者群體的安全感喪失。在醫(yī)療過程中，醫(yī)務人員尤其是護理工，與患者交流、接觸的機會最多，時間最長，
4、加之護理工作的繁忙、瑣碎及操作重復性，因而發(fā)生護理差錯的機會多。如何保證安全，一直是被重視和研究的課題。我院為了能夠在最早時間、以最快速度掌握護理不良事件發(fā)生的原因，及早將不良事件可能誘發(fā)的醫(yī)患糾紛消除，于2009年7月特制訂了我院管理體制的護理不良事件上報制度，使護理不良事件發(fā)生后得以及時上報、及時分析，制訂改進措施，杜絕類似事件重復發(fā)生?，F(xiàn)將2010年1~11月上報的護理不良事件分析報道如下： 1資料與方法 1.1一般資料 按照護理缺陷評定標準，根據(jù)我院2010年1~11月上報的79起護理不良事件及發(fā)生護理
5、不良事件的114人次資料進行分析。其中，缺點19起，占24.05%。一般差錯45起，占55.56%，嚴重差錯6起，占7.59%，其中包括1起骨科輸血患者，提血單與供血者、受血者實際血型不符，由于血庫工作人員粗心打錯輸血單，而護理人員在取血及輸血時均未執(zhí)行三查八對制度；另一起胸外科血糖高患者錯將0.9%生理鹽水粘貼到5%葡萄糖250ml液體給患者靜脈滴注，雖未引起不良后果，但性質嚴重故列入嚴重差錯。輸液反應8起，其中3起由于兒科年輕護士違反消毒隔離制度引起，另有5起輸液反應占6.33%，其中4起發(fā)生在兒科，護理人員經過
6、以上3起教訓，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和消毒隔離制度，查明5起輸液反應非護理因素引起，經醫(yī)院分析可能與塑裝液體有關，及時更換了液體；1起心血管內科醫(yī)生由于超劑量使用紅花30ml（用藥原則20ml），引起藥物反應，護士長均如實上報，杜絕了以后可能再次由此引發(fā)的不良事件?！ ∫话悴铄e是指在護理工作因各種原因而發(fā)生的差錯，對患者產生直接或間接的影響，延長治療時間，影響治療效果，增加患者痛苦。不良后果嚴重的為嚴重差錯。缺點是指未按時執(zhí)行治療但在2h內及時糾正，且未對患者造成不良影響的[1]。責任事故是指護理人員因違反規(guī)章制度及護理常
7、規(guī)等失職行為所致的事故[2]。 1.2方法 護理部制訂護理不良事件上報表，對發(fā)生的護理不良事件要求科室及時上報，并制訂整改措施?！ ∽o理部每月組織全體護士長對本月上報的臨床護理不良事件共同討論，分析發(fā)生的因素，在全院引起重視，杜絕此類事件重復發(fā)生?！ ?結果 根據(jù)上報護理不良事件的分析、討論，現(xiàn)將79起事件按分級構成、方式以及發(fā)生不良事件的護士的工作年限構成、科室分布構成見表1~3?！ ?.1臨床護理不良事件分級情況 臨床護理不良事件分級情況見表1?！ ?.2臨床護理不良事件發(fā)生114人次與護士工作年限構成
8、 臨床護理不良事件發(fā)生114人次與護士工作年限構成見表2?！ ?.3臨床護理不良事件按科室分配構成情況 臨床護理不良事件按科室分配構成情況見表3?！ ?討論 3.1臨床護理不良事件方式分類及原因分析 護理不良事件中以醫(yī)囑處理錯誤、藥物準備錯誤、管道脫出、皮膚壓力傷（1例為難免壓力傷Ⅱ度，其余均為Ⅰ度）、輸液穿刺失敗發(fā)生率高，占所有護理不良
