嚴(yán)重胸外傷17例診治分析

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1、嚴(yán)重胸外傷17例診治分析作者：劉啟,李明靜單位：066100北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院普外科【摘要】目的總結(jié)嚴(yán)重胸部外傷的救治特點(diǎn)。方法冋顧性分析我院2005年9月至2007年6月收治的17例嚴(yán)重胸外傷的臨床資料。結(jié)果治愈16例，死亡1例。結(jié)論恢復(fù)胸舉的穩(wěn)定性，治療肺挫傷，墜積性肺炎及積極治療多發(fā)傷是救治的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】嚴(yán)重胸外傷；多發(fā)肋骨骨折；診斷；治療隨著車輛增多、高層建筑增多，交通事故、高處墜落增多，胸外傷發(fā)病呈明顯上升趨勢,以多發(fā)肋骨骨折多見，病死率超過10%El]o1臨床資料1.1一般資料全組17例，男性15例，女性2例；年齡17?89歲，平均42.2歲。受傷入院30分鐘到

2、3天。致傷原因：交通事故11例，高處墜落5例，跌倒摔傷1例。多發(fā)肋骨骨折均位于前、側(cè)胸壁；單側(cè)12例，雙側(cè)5例。骨折累及的肋骨從第一肋到第十肋，3?9根，平均4.8±1.3根。17例均合并血（氣）胸，臨床證實(shí)肺挫裂傷5例（29.4%）。其他合并傷：肝脾破裂例，十二指腸破裂1例，鎖骨骨折4例，腦挫裂傷1例，骨盆骨折1例，四肢骨折2例，支氣管斷裂1例。全組病人均伴有胸痛、浮動(dòng)胸璉及不同程度的呼吸困難。其中5例為外院轉(zhuǎn)來病人伴有肺不張及不同程度的呼吸衰竭。1.2輔助檢查首選胸片，初步了解病人情況，如存在血?dú)庑?，可先行胸腔閉式引流術(shù),對于病程較長的患者通過連續(xù)的胸片檢查了解

3、病情演變。進(jìn)一步胸部CT檢查可以立體的了解胸部情況，胸部CT有利丁?肺挫裂傷的診斷。對于合并傷應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的?？茩z查。1.3治療方法胸腔閉式引流17例，全部胸帶包扎固定，其中肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)6例，機(jī)械通氣3例，巾鉗牽引外固定1例，行脾切除1例，肝修補(bǔ)2例，十二指腸破裂修補(bǔ)1例，鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)2例，支氣管修補(bǔ)術(shù)1例。金組病人均給予抗主素抗感染，預(yù)防休克、應(yīng)激性潰瘍，輸血、補(bǔ)液、充分供氧、鎮(zhèn)痛治療。對于咳痰困難，出現(xiàn)肺炎、肺不張的病人行鼻導(dǎo)管深部吸痰或氣管鏡吸痰。2結(jié)果本組17例治愈16例，治愈率88.2%：9例肺不張腔積性肺炎，自行咳痰困難，其中1例死亡（5%）,（為合并腦外傷、高

4、齡，死于肺部嚴(yán)垂感染，嚴(yán)重呼吸衰竭）。5例經(jīng)鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)深部吸痰，3例經(jīng)氣管鏡吸痰治愈；1例行呼吸機(jī)機(jī)械通氣，治愈。3討論3.1診斷均有交通事故、高處墜落或房屋倒塌等惡性事故病史，有胸痛、呼吸困難及胸壁外傷和反常呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷，觸診時(shí)明顯骨擦音，立位胸片可明確多根多處肋骨骨折、血?dú)庑亍Ｐ枰獜?qiáng)調(diào)的是：①多發(fā)肋忖骨折常伴冇其他重要臟器的損傷，甚至發(fā)生休克，本組17例合并其他臟器損傷12例占（70.5%）,在診斷嚴(yán)重胸外傷的同時(shí),應(yīng)明確全身其他臟器合并傷，治療上注意分清主次先后順序；②多發(fā)肋骨骨折常伴有肺挫傷，文獻(xiàn)報(bào)道46%[2],本組高達(dá)29.4%o③嚴(yán)亜胸外傷合并肋骨骨折

5、病情嚴(yán)亜，病情不斷變化，要高度重視，嚴(yán)密觀察，充分注意肺部并發(fā)癥的發(fā)生，木組9例（52.9%）發(fā)生肺部炎癥，2例（12.66%）出現(xiàn)呼吸衰竭,2例表現(xiàn)延遲性血胸,經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn),后經(jīng)搶救治愈。3.2治療體會(huì)嚴(yán)重胸外傷患者最初缺氧、胸悶甚至休克癥狀，常常由胸廓反?；顒?dòng)引起，伴有血?dú)庑兀窘M100%伴血?dú)庑?，（其?例是延遲性血胸），及時(shí)安置胸腔閉式引流,解除對肺的壓迫，病人癥狀對以迅速改善。同時(shí)可以通過引流液顏色、量的情況，來判斷病情發(fā)展變化。行胸腔閉式引流應(yīng)注意：①胸腔內(nèi)情況及引流管位置，氣胸的病人選擇鎖骨中線第2肋間，血胸的選擇腋屮線第6、7肋間，安放引流管應(yīng)當(dāng)避開胸壁凹陷區(qū)

6、，以避免加重胸壁損傷，兩種放置方法都應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽膨肺，通過膨肺增加胸膜腔壓力使血液和氣體排出。②應(yīng)注意選擇粗大的引流管，不至于被血凝快阻塞，保證引流通暢，我們曾收治3例外院轉(zhuǎn)來的病人，其引流管為輸血管，引流不通暢，達(dá)不到良好的引流效果，其屮2例改換粗大引流管后治愈，1例改換后因存在大量血凝塊，引流效果不好，開胸清除血凝塊后治愈。3.2.1浮動(dòng)胸雄固定多發(fā)肋骨骨折的另一顯著特點(diǎn)是胸壁浮動(dòng)產(chǎn)生反常呼吸，縱隔擺動(dòng)，導(dǎo)致心、肺功能急劇變化和血液動(dòng)力學(xué)改變。及吋有效的固定浮動(dòng)胸壁是主要治療措施。浮動(dòng)胸壁固定方法包括胸帶包扎固定、巾鉗重力牽引外固定、鐵絲架或有機(jī)玻璃外固定、外科手術(shù)內(nèi)固定、

7、機(jī)械通氣等方法。胸帶包扎固定操作簡單，能限制軟化胸壁的矛盾運(yùn)動(dòng)，消除反常呼吸，減輕病人疼痛,本組病人17例均選擇胸帶外固定，不足Z處：胸帶包扎固定限制了患者的呼吸功能，加重低氧血癥，并可引起胸壁畸形。單純胸帶固定應(yīng)選擇骨折范圍較小，僅存在輕度反常呼吸患者。胸帶+巾鉗重力固定1例，病人骨折復(fù)位較好，恢復(fù)胸廓的解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)內(nèi)固定+胸帶6例，全部治愈，病人6例伴有活動(dòng)性出血，行開胸止血術(shù)1例。左主支氣管斷裂行氣管修補(bǔ)術(shù)1例。內(nèi)固定選擇捆綁固定，從根本上恢復(fù)胸壁的結(jié)構(gòu)，消除矛盾運(yùn)動(dòng)，減