喹諾酮類(lèi)藥物及其合理用藥

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1、喹諾酮類(lèi)藥物及其合理用藥主要內(nèi)容簡(jiǎn)介喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥問(wèn)題不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)案例分析新型喹諾酮發(fā)展及臨床應(yīng)用簡(jiǎn)介喹諾酮類(lèi)（4-quinolones），又稱(chēng)吡酮酸類(lèi)或吡啶酮酸類(lèi)，是一類(lèi)合成抗菌藥。喹諾酮類(lèi)是主要作用于革蘭陰性菌的抗菌藥物，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用較弱（某些品種對(duì)金黃色葡萄球菌有較好的抗菌作用）。簡(jiǎn)介喹諾酮類(lèi)和其他抗菌藥的作用點(diǎn)不同，它們以細(xì)菌的脫氧核糖核酸（DNA）為靶。細(xì)菌的雙股DNA扭曲成為袢狀或螺旋狀（稱(chēng)為超螺旋），使DNA形成超螺旋的酶稱(chēng)為DNA回旋酶，喹諾酮類(lèi)妨礙此種酶，進(jìn)一步造成染色體的不可逆損

2、害，而使細(xì)菌細(xì)胞不再分裂。它們對(duì)細(xì)菌顯示選擇性毒性。當(dāng)前，一些細(xì)菌對(duì)許多抗生素的耐藥性可因質(zhì)粒傳導(dǎo)而廣泛傳布。本類(lèi)藥物則不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性的影響，因此，本類(lèi)藥物與許多抗菌藥物間無(wú)交叉耐藥性。調(diào)查范圍患者使用頻率(%)占藥品總經(jīng)費(fèi)比例（%）WHO　3015-30國(guó)內(nèi)40-8025-45醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物使用頻度及經(jīng)費(fèi)國(guó)內(nèi)臨床各類(lèi)抗菌藥物應(yīng)用比例抗菌藥物比例(%)?-內(nèi)酰胺類(lèi)50.9頭孢菌素類(lèi)31.9青霉素類(lèi)19.0喹諾酮類(lèi)19.6氨基糖甙類(lèi)8.4大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)4.0其他17.1特點(diǎn)抗菌譜廣，尤其對(duì)需氧革蘭陰性桿菌，包括綠膿桿菌在

3、內(nèi)有強(qiáng)大的殺菌活性，對(duì)金葡菌及產(chǎn)酶金葡菌也有良好抗菌活性。某些品種對(duì)結(jié)核桿菌、支原體、衣原體及厭氧菌也有作用。細(xì)菌對(duì)本類(lèi)藥物發(fā)生耐藥突變的機(jī)率低，無(wú)質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥產(chǎn)生。在體內(nèi)分布廣，體內(nèi)和組織中藥物濃度高。口服吸收好，血漿蛋白結(jié)合率低，半衰期長(zhǎng)，使用方便；部分以原形經(jīng)腎排泄，尿藥濃度高，部分經(jīng)由肝臟代謝。特點(diǎn)與頭孢菌素類(lèi)藥物相比，抗菌作用相似，但價(jià)格便宜。不良反應(yīng)少，耐受良好，常見(jiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、皮疹、頭痛、眩暈等，主要是胃腸道癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和一般變態(tài)反應(yīng)。偶有抽搐等精神癥狀，停藥可消退。所有氟喹諾酮類(lèi)由于在

4、未成年動(dòng)物可引起關(guān)節(jié)病，在兒童中引起關(guān)節(jié)痛及腫脹，故不應(yīng)用于青春期前兒童或妊娠婦女。階段品種作用特點(diǎn)一代：60年代萘啶酸G-菌，對(duì)大腸桿菌敏感，半衰期短，體內(nèi)易代謝，中樞毒性大，已被淘汰。二代：70年代吡哌酸對(duì)G-菌效力較強(qiáng)，體內(nèi)較穩(wěn)定，毒性降低，尿中濃度高，主要用于泌尿系統(tǒng)及胃腸道感染。三代：80-90年代中期諾氟沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星廣譜，提高了G-菌的作用，對(duì)G+菌，非典型致病菌亦有作用，口服吸收改善，組織分布廣，廣泛應(yīng)用于各種感染。四代：90年代后期加替沙星莫西沙星喹諾酮的發(fā)展階段廣譜，提高可對(duì)G＋性菌

5、的作用，對(duì)非典型致病菌、厭氧菌作用強(qiáng)。喹諾酮的新分類(lèi)方法第一代第二代第三代第四代藥物萘啶酸吡哌酸氧氟沙星環(huán)丙沙星培氟沙星左氧沙星司帕沙星格帕沙星加替沙星莫西沙星克林沙星抗菌譜特點(diǎn)只對(duì)Gˉ桿菌有效主要對(duì)Gˉ桿菌有效Gˉ桿菌和G+球菌；在第二代的基礎(chǔ)上增加了對(duì)G+球菌的活性Gˉ桿菌，G+球菌，厭氧菌；在第三代的基礎(chǔ)上增加了對(duì)厭氧菌的活性應(yīng)用范圍腸道、尿道感染，毒性較大各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染母核：1,4-二氫-4-氧-3-喹啉羧酸化學(xué)結(jié)構(gòu)和構(gòu)效關(guān)系RRFOOOHN12345678R3-羧基，4-羰基抗菌活性必須基團(tuán)6

6、-氟高活性所必需，抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶能力增強(qiáng)10倍7位通常5或6元堿性氮雜環(huán)-對(duì)抗菌譜，藥代動(dòng)力學(xué)有較大影響8位主要控制體內(nèi)活性，擴(kuò)大抗菌譜，包括厭氧菌活性1位取代基控制抗菌活性作用機(jī)制干擾細(xì)菌細(xì)胞的DNA復(fù)制而呈現(xiàn)殺菌作用主要作用的靶酶：拓?fù)洚悩?gòu)酶II及IV★拓?fù)洚悩?gòu)酶是一種控制細(xì)菌的超螺旋和解旋的酶?！飳?duì)DNA的復(fù)制，轉(zhuǎn)錄，整合及表達(dá)具有十分重要的作用。傳統(tǒng)的喹諾酮只作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶II（DNA旋轉(zhuǎn)酶）作用機(jī)制拓?fù)洚悩?gòu)酶使DNA超螺旋和解旋適應(yīng)癥1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：本類(lèi)藥物可用于腸桿菌科細(xì)菌的銅綠假單胞菌等所致的尿路

7、感染；細(xì)菌感染；細(xì)菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應(yīng)注意，目前國(guó)內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥菌株已達(dá)半數(shù)以上。2.呼吸道感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎、此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致的

8、下呼吸道感染。適應(yīng)癥3.傷寒沙門(mén)菌感染：在成人患者中本類(lèi)藥物可以作為首選。4.志賀菌屬腸道感染。5.腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。6.甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類(lèi)藥物對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌無(wú)效。7.部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。影響氟喹諾酮類(lèi)藥物臨