急診科病例討論之一

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1、急診科病例討論——腹痛伴發(fā)熱一例北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科郎軼群病史現(xiàn)病史：患者付某，男，39歲，間斷腹痛伴納差一月余，兩天來右下腹部疼痛加重伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.1℃，無明顯腹瀉及嘔吐，無背痛及黃疸，無腰痛及血尿。自訴近一月余體重減輕約5公斤，5天前曾行上腹部針灸治療。既往史，家族史無特殊。體格檢查R15次／分，HR82次／分，BP135／84mmHg。神情語利，心肺部查體大致正常，腹平坦，上腹部可見片狀瘀青（針灸處），局部質(zhì)韌，有觸痛，全腹無明確肌緊張，右中下腹部可及壓痛，以右下腹部為著，反跳痛（±），腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音4~6次／分，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛（－）。實(shí)驗(yàn)室檢查血

2、常規(guī)：WBC7.7×109／L，NEU0.835，HGB136g／L，PLT182×109／L。尿常規(guī)：WBC0~1／HPF。血生化：NA134.8mmol／L，K3.5mmol／L，CL99.7mmol／L。影像學(xué)檢查肝膽胰脾雙腎B超：正常右下腹B超：右下腹可見6.7×2.5cm臘腸樣混合性回聲團(tuán)塊，中央充滿雜亂回聲光點(diǎn)，周圍為低回聲腸壁，其外尚可見少量液暗區(qū)環(huán)繞。B超診斷：右下腹包塊，考慮炎癥。急診科病例討論目前診斷？進(jìn)一步檢查？急診科病例討論急診初步診斷：急性闌尾炎，闌尾周圍膿腫病例的幾個(gè)疑點(diǎn)患者發(fā)病為慢性病程中的急性加重，腹痛與可能存在的基礎(chǔ)病變有無關(guān)系?；颊吒雇辞霸嗅樉闹委?/p>

3、史，二者有無關(guān)聯(lián)?；颊哧@尾炎并周圍膿腫的診斷能否成立。影像學(xué)檢查腹部CT平掃影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查進(jìn)一步的檢查結(jié)果全腹部增強(qiáng)CT：升結(jié)腸壁增厚，水腫，漿膜面可見滲出，結(jié)腸旁溝腹膜增厚。腸系膜可見多發(fā)淋巴結(jié)。盆腔少量積液。診斷：升結(jié)腸壁增厚可能為炎癥，不除外腸缺血，建議結(jié)腸鏡檢。便常規(guī)：棕稀便，RBC10個(gè)／HPF，WBC30個(gè)／HPF。急診科病例討論目前診斷：腹痛待查升結(jié)腸病變（炎癥性腸?。[瘤）除外診斷：闌尾炎及周圍膿腫急診流程中的闌尾炎誤診，漏診和治療問題1多數(shù)闌尾炎的診斷以轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛、闌尾部位壓痛和白細(xì)胞升高三者為決定性依據(jù)。2臨床上約有20%急性闌尾炎表現(xiàn)

4、不典型，被認(rèn)為是急性闌尾炎而手術(shù)切除的闌尾中約有30%左右是正常闌尾。3多數(shù)闌尾炎只有在合適的時(shí)間窗內(nèi)才具有典型表現(xiàn)。4由于臨床醫(yī)生過于關(guān)注第一點(diǎn)而忽視了后兩點(diǎn)，所以才會(huì)產(chǎn)生誤診（延誤／錯(cuò)誤）和漏診的問題。千變?nèi)f化的癥狀和體征1對(duì)“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”一詞的理解（時(shí)間性）2腹痛位置的多變（右側(cè)臍旁，右上腹，左上腹，臍周，左下腹，右側(cè)腰痛）3查體的不可靠性（腹壁的厚度，年齡，體位，懷孕，病程的不同階段，特殊位置闌尾）重要的實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：顯著異常的結(jié)果應(yīng)高度重視，相對(duì)正常的結(jié)果不應(yīng)忽視。尿常規(guī)：用于鑒別診斷（泌尿，肝膽，懷孕），用于輔助診斷（闌尾炎累及輸尿管及膀胱）。便常規(guī)：鑒別診斷的意義

5、。B超檢查是把雙刃劍1超聲檢查是為確診闌尾炎加碼，而不是蓋章，因?yàn)槠渲饔^性很強(qiáng)。2超聲檢查在實(shí)際應(yīng)用中的策略。（傾向性，提示性，簡(jiǎn)約性，關(guān)切性，選擇性‘病與人’）CT檢查的優(yōu)勢(shì)1CT檢查敏感性強(qiáng)（94%）2CT檢查有助于治療傾向的確立。3CT檢查有助于鑒別診斷的明確。4CT檢查有助于手術(shù)方案的制定。5CT的不足之處：價(jià)格昂貴，閱片能力，孕婦受限，瘦人不太適用。高位闌尾炎高位闌尾炎高位闌尾炎盲腸后位闌尾炎盲腸后位闌尾炎盲腸后位闌尾炎闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫慢性闌尾炎急性發(fā)作慢性闌尾炎急性發(fā)作慢性闌尾炎急性發(fā)作回盲部炎癥回盲部炎癥回盲部炎癥闌尾炎治療方案的選擇原則上，絕大多數(shù)急

6、性闌尾炎診斷明確后均應(yīng)采用手術(shù)治療，但實(shí)際中多數(shù)患者有保守治療的意愿，因此對(duì)于是否應(yīng)該手術(shù)醫(yī)生應(yīng)做到心里有數(shù)，不應(yīng)誘導(dǎo)和盲從。建議手術(shù)治療的幾種情況：彌漫性／局限性腹膜炎，血常規(guī)提示嚴(yán)重細(xì)菌感染，影像學(xué)檢查提示闌尾腫脹顯著或伴有糞石嵌頓，經(jīng)積極保守治療仍無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，懷孕早中期闌尾炎，老年闌尾炎無手術(shù)禁忌癥。闌尾炎治療方案的選擇如診斷明確，患者要求保守治療，應(yīng)告知其風(fēng)險(xiǎn)并確認(rèn)簽字。對(duì)于要求保守治療的患者，應(yīng)采用效果確切有效的抗生素治療方案。對(duì)于保守治療效果的判斷應(yīng)慎重：個(gè)人意見是將自覺癥狀，查體情況和化驗(yàn)檢查三者結(jié)合起來綜合評(píng)估，至少有兩項(xiàng)好轉(zhuǎn)才繼續(xù)保守治療，盡量避免闌尾周圍膿腫的形成。

7、結(jié)語闌尾炎是常見病、多發(fā)病，也因此對(duì)人們的日常生活影響較大，在急診的工作實(shí)踐中，臨床醫(yī)師應(yīng)從提高意識(shí)和規(guī)范診療兩方面入手，把闌尾炎對(duì)人們身體健康的危害減到最小的程度。