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1、急性肝、腎功能衰竭一元論還是多元論？病史、癥狀輔助檢查體征原始病歷疾病資料采集并初步分析分類病史男性、70歲——老年男性咳喘45年，加重15天——慢支→COPD→肺心病?高血壓病史10年，最高180/110mmHg，入院查體160/80mmHg——高血壓，無急性升高“冠心病心絞痛”5年——不確定，近期無發(fā)作體征四大生命體征：T36℃——無發(fā)熱，無明顯感染？P106次/分——脈率快：心衰、缺氧、休克、快速心律失常R20次/分——正常稍快BP160/80mmHg——和平時(shí)比，不算高。系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)無異?！p松pass一大塊，也不存在肺性腦病呼吸系統(tǒng)：T一直正?！婀执讲唤C？——奇怪咽充血？
2、——奇怪，最近有上呼吸道感染史嗎？沒記載，再去問病史！桶狀胸叩過清音肺肝濁音界下移COPD，但肺感染不確定兩肺干鳴音無濕羅音呼吸系統(tǒng)初步印象：COPD，但不重，有肺心病右心衰嗎？（無紫紺、無水腫、右心室不大、肝脾不大、肝頸靜脈回流征（最早出現(xiàn)）未提及。心血管系統(tǒng)血壓160/80mmHg唇不紺心率106次/分？心音低心界、瓣膜雜音？呼吸困難？不能平臥？肺底無濕羅音肝不大，肝頸靜脈回流征？雙下肢無水腫就心率快一條，考慮心衰？——很不情愿腹部：肝脾不大無腹膜炎體征腎區(qū)無叩痛消化泌尿系統(tǒng)似無嚴(yán)重問題小便正常？大便正常？少尿、黑便肯定無四肢：明確無水腫靜脈曲張皮膚色素沉著？肛門：肛周膿腫似乎無輔助檢查
3、肝功能嚴(yán)重異?！獳LP正常腎功能嚴(yán)重異?！鞍妆戎嫡Ｐ墓δ苷ｋ娊赓|(zhì)正常膽堿酯酶正?！庥袡C(jī)磷、氨基甲酸脂中毒血糖8.2mmol/L——不一定空腹，需復(fù)查；尿酮體未描述？CO2CP17.2mmol/L——稍酸血常規(guī)中性偏高：血紅蛋白、血小板正常？凝血四項(xiàng)正?！釪IC☆胸片：支氣管炎——無具體描述，意義不大心影大——怎么大？形狀？——心衰？胸片有無胸水？——CT后發(fā)生的？☆心電圖：房撲106次2:1下傳什么叫ST-T改變？極不負(fù)責(zé)任的描述！——心衰？☆彩色多普勒：左室大二尖瓣反流——左心衰？可查NT-proBNP射血分?jǐn)?shù)低？三尖瓣反流（持久）——右心衰？心包積液（嚴(yán)重、持久
4、）肝膽胰脾腎無明顯異常？——無原始慢性肝腎疾病胃？腫瘤？查胃鏡，但并無消瘦、貧血、低蛋白電解質(zhì)紊亂等惡病質(zhì)表現(xiàn)?！铩锓尾緾T：肺水腫支持左心衰心影大心包積液——右心衰很重，時(shí)間很長胸腔積液右側(cè)胸膜肥厚粘連——過去炎癥、TB？擬診通過以上病史、體征、輔助檢查等病史資料采集，必須得擬診吧——初診——最可能的疾病——注意不是100%確診！100%的資料齊全的確診——也就是典型病例少之又少。本病歷最大的特點(diǎn)：臨床資料少得可憐輔助檢查豐富之極而通過輔助檢查反推許多病史和查體描述錯(cuò)誤?，F(xiàn)代醫(yī)療特點(diǎn)吧初步診斷：用一元論擬診肺心?。被蚵浚┯倚乃バ陌e液急性肝功能衰竭肝腎綜合癥？急性腎損傷2期冠心病左心衰
5、心律失?？焖俜繐涓哐獕翰?級(jí)極高危慢支急性發(fā)作期？糖尿病酮癥酸中毒？疑點(diǎn)鑒別——用多元論鑒別和確診1、心衰存不存在？急診所見極嚴(yán)重的心衰，意識(shí)已經(jīng)淡漠甚或昏迷，確實(shí)已經(jīng)不是呼吸困難、端坐呼吸、不能平臥而是必須平臥（無力，端坐不住了）。此患者似乎只有咳喘，無呼吸困難，唇不紺，雙肺無濕羅音，肝不大，無肝頸靜脈回流征，雙下肢無水腫。初步印象：無心衰或心衰很輕微？NT-proBNP診斷鑒別心衰：2、心衰的原因和誘因？心衰的原因——基礎(chǔ)病是存在的COPD高血壓、冠心病心衰的誘因？①感染？據(jù)病史描述，似乎感染很輕微：無發(fā)熱、無濕羅音、無唇紺、無呼吸困難②千萬不要忘記的——肺栓塞！急性肺原性心臟病——急性
6、右心衰——肝衰年老體弱，長期缺乏運(yùn)動(dòng)，COPD病史但無下肢靜脈栓塞體征？無嚴(yán)重呼吸困難、缺氧（紫紺）、低血壓、spO2？D二聚體應(yīng)常規(guī)檢查必要時(shí)肺CTA③心律失常房撲：雖然不是太快？心衰臨床表現(xiàn)不明顯——這也是這個(gè)病例我認(rèn)為是“非常疑難病例”的原因。心衰、肝損害、一定要記24小時(shí)出入量腎損傷、糖尿病酮癥酸中毒3、胸腔積液：經(jīng)典學(xué)說4、心包積液漏出液一般因右心衰或全心衰所致，其機(jī)制和胸腔積液大致相同。提問：單純左心衰可以有胸腔積液嗎？正常心包內(nèi)液體不超過50mL。如果短期內(nèi)心包腔內(nèi)液體快速增加超過200mL，即可引起急性心包壓塞的表現(xiàn)，如果心包腔內(nèi)的液體是緩慢出現(xiàn)的，心包腔具有擴(kuò)張代償能力，一
7、般超過1000mL才出現(xiàn)明顯的心包壓塞征象。心包壓塞后壓迫心臟，使心臟舒張受限，心臟回流受阻，最終導(dǎo)致體、肺循環(huán)受阻淤血，心排血量下降。超聲顯示心包液性暗區(qū)＜10mm，提示小量心包積液（＜100mL）液性暗區(qū)10～20mm，提示中等量積液（100～500mL）液性暗區(qū)＞20mm，提示大量心包積液（＞500mL）。心包積液三聯(lián)征：頸靜脈怒張（回流征陽性）、奇脈、心電圖低電壓心包積液原因：腫瘤>炎癥（TB）>免疫
