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1、急性肝、腎功能衰竭一元論還是多元論？病史、癥狀輔助檢查體征原始病歷疾病資料采集并初步分析分類病史男性、70歲——老年男性咳喘45年，加重15天——慢支→COPD→肺心病?高血壓病史10年，最高180/110mmHg，入院查體160/80mmHg——高血壓，無(wú)急性升高“冠心病心絞痛”5年——不確定，近期無(wú)發(fā)作體征四大生命體征：T36℃——無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯感染？P106次/分——脈率快：心衰、缺氧、休克、快速心律失常R20次/分——正常稍快BP160/80mmHg——和平時(shí)比，不算高。系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異?！p松pass一大塊，也不存在肺性腦病呼吸系統(tǒng)：T一直正常——奇怪唇不紺？——奇怪咽充血？
2、——奇怪，最近有上呼吸道感染史嗎？沒(méi)記載，再去問(wèn)病史！桶狀胸叩過(guò)清音肺肝濁音界下移COPD，但肺感染不確定兩肺干鳴音無(wú)濕羅音呼吸系統(tǒng)初步印象：COPD，但不重，有肺心病右心衰嗎？（無(wú)紫紺、無(wú)水腫、右心室不大、肝脾不大、肝頸靜脈回流征（最早出現(xiàn)）未提及。心血管系統(tǒng)血壓160/80mmHg唇不紺心率106次/分？心音低心界、瓣膜雜音？呼吸困難？不能平臥？肺底無(wú)濕羅音肝不大，肝頸靜脈回流征？雙下肢無(wú)水腫就心率快一條，考慮心衰？——很不情愿腹部：肝脾不大無(wú)腹膜炎體征腎區(qū)無(wú)叩痛消化泌尿系統(tǒng)似無(wú)嚴(yán)重問(wèn)題小便正常？大便正常？少尿、黑便肯定無(wú)四肢：明確無(wú)水腫靜脈曲張皮膚色素沉著？肛門(mén)：肛周膿腫似乎無(wú)輔助檢查
3、肝功能嚴(yán)重異常——但ALP正常腎功能嚴(yán)重異?！鞍妆戎嫡Ｐ墓δ苷ｋ娊赓|(zhì)正常膽堿酯酶正?！庥袡C(jī)磷、氨基甲酸脂中毒血糖8.2mmol/L——不一定空腹，需復(fù)查；尿酮體未描述？CO2CP17.2mmol/L——稍酸血常規(guī)中性偏高：血紅蛋白、血小板正常？凝血四項(xiàng)正?！釪IC☆胸片：支氣管炎——無(wú)具體描述，意義不大心影大——怎么大？形狀？——心衰？胸片有無(wú)胸水？——CT后發(fā)生的？☆心電圖：房撲106次2:1下傳什么叫ST-T改變？極不負(fù)責(zé)任的描述！——心衰？☆彩色多普勒：左室大二尖瓣反流——左心衰？可查NT-proBNP射血分?jǐn)?shù)低？三尖瓣反流（持久）——右心衰？心包積液（嚴(yán)重、持久
4、）肝膽胰脾腎無(wú)明顯異常？——無(wú)原始慢性肝腎疾病胃？腫瘤？查胃鏡，但并無(wú)消瘦、貧血、低蛋白電解質(zhì)紊亂等惡病質(zhì)表現(xiàn)?！铩锓尾緾T：肺水腫支持左心衰心影大心包積液——右心衰很重，時(shí)間很長(zhǎng)胸腔積液右側(cè)胸膜肥厚粘連——過(guò)去炎癥、TB？擬診通過(guò)以上病史、體征、輔助檢查等病史資料采集，必須得擬診吧——初診——最可能的疾病——注意不是100%確診！100%的資料齊全的確診——也就是典型病例少之又少。本病歷最大的特點(diǎn)：臨床資料少得可憐輔助檢查豐富之極而通過(guò)輔助檢查反推許多病史和查體描述錯(cuò)誤?，F(xiàn)代醫(yī)療特點(diǎn)吧初步診斷：用一元論擬診肺心?。被蚵浚┯倚乃バ陌e液急性肝功能衰竭肝腎綜合癥？急性腎損傷2期冠心病左心衰
5、心律失?？焖俜繐涓哐獕翰?級(jí)極高危慢支急性發(fā)作期？糖尿病酮癥酸中毒？疑點(diǎn)鑒別——用多元論鑒別和確診1、心衰存不存在？急診所見(jiàn)極嚴(yán)重的心衰，意識(shí)已經(jīng)淡漠甚或昏迷，確實(shí)已經(jīng)不是呼吸困難、端坐呼吸、不能平臥而是必須平臥（無(wú)力，端坐不住了）。此患者似乎只有咳喘，無(wú)呼吸困難，唇不紺，雙肺無(wú)濕羅音，肝不大，無(wú)肝頸靜脈回流征，雙下肢無(wú)水腫。初步印象：無(wú)心衰或心衰很輕微？NT-proBNP診斷鑒別心衰：2、心衰的原因和誘因？心衰的原因——基礎(chǔ)病是存在的COPD高血壓、冠心病心衰的誘因？①感染？據(jù)病史描述，似乎感染很輕微：無(wú)發(fā)熱、無(wú)濕羅音、無(wú)唇紺、無(wú)呼吸困難②千萬(wàn)不要忘記的——肺栓塞！急性肺原性心臟病——急性
6、右心衰——肝衰年老體弱，長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)，COPD病史但無(wú)下肢靜脈栓塞體征？無(wú)嚴(yán)重呼吸困難、缺氧（紫紺）、低血壓、spO2？D二聚體應(yīng)常規(guī)檢查必要時(shí)肺CTA③心律失常房撲：雖然不是太快？心衰臨床表現(xiàn)不明顯——這也是這個(gè)病例我認(rèn)為是“非常疑難病例”的原因。心衰、肝損害、一定要記24小時(shí)出入量腎損傷、糖尿病酮癥酸中毒3、胸腔積液：經(jīng)典學(xué)說(shuō)4、心包積液漏出液一般因右心衰或全心衰所致，其機(jī)制和胸腔積液大致相同。提問(wèn)：?jiǎn)渭冏笮乃タ梢杂行厍环e液?jiǎn)幔空Ｐ陌鼉?nèi)液體不超過(guò)50mL。如果短期內(nèi)心包腔內(nèi)液體快速增加超過(guò)200mL，即可引起急性心包壓塞的表現(xiàn)，如果心包腔內(nèi)的液體是緩慢出現(xiàn)的，心包腔具有擴(kuò)張代償能力，一
7、般超過(guò)1000mL才出現(xiàn)明顯的心包壓塞征象。心包壓塞后壓迫心臟，使心臟舒張受限，心臟回流受阻，最終導(dǎo)致體、肺循環(huán)受阻淤血，心排血量下降。超聲顯示心包液性暗區(qū)＜10mm，提示小量心包積液（＜100mL）液性暗區(qū)10～20mm，提示中等量積液（100～500mL）液性暗區(qū)＞20mm，提示大量心包積液（＞500mL）。心包積液三聯(lián)征：頸靜脈怒張（回流征陽(yáng)性）、奇脈、心電圖低電壓心包積液原因：腫瘤>炎癥（TB）>免疫
