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《臨床醫(yī)學(xué)論文-嚴(yán)重肝破裂的診斷與治療》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、臨床醫(yī)學(xué)論文■嚴(yán)重肝破裂的診斷與治療【關(guān)鍵詞】肝破裂診斷與治療肝破裂是臨床較為常見的腹部外傷，而嚴(yán)重肝破裂往往因人岀血來不及搶救而死亡。本院2001年3月至2007年2月，共收治嚴(yán)重肝破裂21例，死亡3例?，F(xiàn)對21例臨床資料作一分析，報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組21例，其中男17例，女4例，年齡2?66歲，均為車禍撞擊及高處墜落閉合性損傷；單個裂傷長度＞10cm、深度＞3cm8例，星芒狀破裂6例，肝碎裂4例，肝破裂伴冇下腔靜脈破裂1例，肝靜脈破裂1例，門靜脈裂傷1例。合并肋骨骨折10例次，血氣胸8例次，肺挫傷7例
2、次，四肢骨折2例次，脾破裂3例次，右腎挫裂傷后腹膜血腫3例次，小腸破裂3例次，朕腺損傷2例次，十二指腸破裂1例次，顱腦損傷1例次，同時合并腹腔內(nèi)2個臟器損傷者3例，3個臟器損傷2例。17例來院時已發(fā)生休克。根據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會肝損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[1],均屬III級以上的嚴(yán)重肝破裂。1.2治療與結(jié)果21例均手術(shù)治療，行單純修補10例，清創(chuàng)性肝切除3例，不規(guī)則肝切除3例，紗布填塞3例，帶蒂網(wǎng)膜填塞加縫合2例。治愈18例，死亡3例。并發(fā)癥：肝內(nèi)血腫2例，其小1例血腫進行性增大于術(shù)后36h再次手術(shù)，行血腫清除，裂傷修補，另1例動態(tài)觀察
3、血腫無進行性增大,采取保守治療，B超復(fù)查持續(xù)3個月余血腫消失；肝修補處再出血1例，I大I引流量不多,保守治療而愈。死亡3例，原因是肝后下腔靜脈破裂，肝靜脈破裂,肝臟碎裂傷,致腹腔內(nèi)大出血，死丁術(shù)中。2討論2.1診斷早期診斷，及吋正確的治療能挽救病人的生命?，F(xiàn)代影像學(xué)的快速發(fā)展，如B超，CT掃描等，提高了術(shù)前確診率，但嚴(yán)重肝破裂病人往往伴有失血性休克，不宜過多搬動，過分依賴現(xiàn)代化的檢查，有時會造成嚴(yán)重的后果。創(chuàng)傷病人在做CT過程屮死亡的情況木院也曾發(fā)生過。作者認(rèn)為，傳統(tǒng)的望、觸、叩、聽物理檢查再加上腹腔穿刺是最基本、最有效的
4、早期診斷方法。詳細(xì)收集病史，如受傷部位、暴力大小、疼痛位置及程度等，如主訴右肩牽涉性疼痛，應(yīng)想到血液、血凝塊刺激膈肌所引起的癥狀。本組1例出現(xiàn)強迫性的端坐體位，術(shù)中證實膈下有大量血凝塊。伴有較大膽管損傷吋因含有膽汁，腹痛可能較為劇烈，腹腔穿刺抽出不凝血液是腹內(nèi)出血最直接的依據(jù)。對于昏迷病人及小兒，有懷疑時腹腔穿刺必不可少，必要時經(jīng)短期觀察后重復(fù)穿刺。本組腹腔穿刺均呈陽性，其中1例第一次穿刺陰性，入病房后再次穿刺為陽性。穿刺前先行右側(cè)臥位3?5min,穿刺點可選在麥?zhǔn)宵c上方中腹部，抽吸力不要太大，以免腸壁或大網(wǎng)膜堵塞針孔造成
5、假陰性。如生命體征穩(wěn)定，可選用B超，CT等檢查。本組7例行B超或CT檢查，診斷與術(shù)后一致。E超對腹腔積液、肝脾破裂比較敏感，又可以在急診室進行操作，簡便易行，必要時可重復(fù)檢查。2.2治療嚴(yán)重肝破裂均須在積極抗休克處理的同時進行手術(shù)治療，術(shù)屮應(yīng)盡快查明損傷程度，以最快速度采取確實有效的止血措施。（1）縫合修補：對于規(guī)則的裂傷，單純縫合修補即可。采用水平褥式縫合和/或加間斷縫合，直視下結(jié)扎破裂的血管及膽管，以避免形成血腫或膽漏。需要注意的是，傷口邊緣冇挫傷失活組織，應(yīng)先予以清除，縫針要貫穿裂口底部，免留死腔，否則術(shù)后引起肝內(nèi)血
6、腫，影響恢復(fù)，嚴(yán)重者血腫感染化膿，或再次大岀血。木組1例修補后形成肝內(nèi)2cmX2cm血腫，3個月后才吸收。后期采用大網(wǎng)膜填塞縫合，即先將帶蒂大網(wǎng)膜（根據(jù)需要裁?。┨钊雱?chuàng)口內(nèi)，然后再逐一縫合，打結(jié)不必太緊，以絲線不達切割肝組織縫合為宜。對于肝包膜下血腫，要作切開探查，避免術(shù)后血腫加重而再次手術(shù)，并可能導(dǎo)致無法修補而行肝切除術(shù)。本組1例第一次手術(shù)時未對肝包膜下血腫作切開探查，只滿足于別處小裂傷修補，術(shù)后血腫進行性擴大，于笫一次手術(shù)后36h再次手術(shù)，行血腫清除肝修補治愈。（2）不規(guī)則肝切除：肝破裂嚴(yán)重?zé)o法修補，出血不止，作不規(guī)則
7、肝切除是較好的搶救措施，能節(jié)省吋間且止血效果確切。嚴(yán)重肝破裂急診狀況下行規(guī)則性肝切除冇較高的手術(shù)死亡率[2],采用Pringle法阻斷肝門，吸凈積血，用多功能手術(shù)解剖器（PMOD）刮吸法斷肝[3],結(jié)扎斷面膽管及血管，附近放置引流管，膽總管放置T形管引流，以減少肝創(chuàng)面膽?zhàn)舻陌l(fā)生。對于星芒狀肝破裂,裂口深度超過3cm,無法修補者，需行清創(chuàng)性肝切除，清除明顯失活的肝組織，結(jié)扎破裂的膽管、血管，但必須最大限度地保留有活力的正常肝組織，創(chuàng)面大網(wǎng)膜填塞并置引流管。本組3例采取此法，效果良好。（3）堵塞止血法：肝周填塞技術(shù)一度被廢用。
8、由于“損傷控制性手術(shù)”理念的提出[4],高效廣譜抗生素的應(yīng)用，以及圍手術(shù)期處理技術(shù)的捉高，肝周填塞止血法重新得到重視。該法適用于肝后下腔靜脈、肝靜脈破裂出血及肝碎裂嚴(yán)重的肝破裂，其目的是既控制原發(fā)傷造成的嚴(yán)重后果，乂控制長吋間手術(shù)及麻醉木身帶來的損傷，爭分奪秒，為救治贏得吋間[4]。木院早期1例采用直接
