臨床醫(yī)學(xué)論文嚴(yán)重肝損傷的術(shù)式選擇

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1、臨床醫(yī)學(xué)論文-嚴(yán)重肝損傷的術(shù)式選擇作者：曹樂平，王準(zhǔn)，許紅霞，何振飛【摘要】目的探討嚴(yán)重肝損傷的術(shù)式選擇。方法總結(jié)2001年1月~2006年12月收治的54例嚴(yán)重肝損傷的臨床資料。其中HI級29例，IV級15例，V級10例；并肝后靜脈損傷5例，全部行開腹手術(shù)治療。結(jié)果治愈42例（占78%）；死亡12例（占22%）；術(shù)后并發(fā)癥29例（占54%）。結(jié)論正確的術(shù)式選擇是提高嚴(yán)重肝損傷治愈率的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】肝損傷；手術(shù)方式；并發(fā)癥肝損傷在腹部外科中很常見，嚴(yán)重的肝損傷常伴有重度的失血性休克，如處理不及時或不當(dāng)，可造成死亡［1］?，F(xiàn)將我院2

2、001年1月~2006年12月收治的嚴(yán)重肝損傷54例手術(shù)方式的選擇報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組54例，其中男41例，女13例；年齡6?73歲，平均年齡為38?5歲。致傷原因：交通傷28例，刀刺傷9例，墜落傷9例，擠壓傷8例。受傷至入院時問為20?90min。入院時均處休克狀態(tài)。有腦外傷3例，合并肋骨骨折27例，血?dú)庑?9例，脾破裂13例，小腸破裂5例，骨盆骨折7例和其他骨折5例。1.2診斷方法右下胸及上腹部外傷史；床邊B超檢查提示：肝臟損傷和腹腔積液，行診斷性腹腔穿刺，均抽到不凝固的血液。1.3治療和分級入院后予快速輸液和

3、做好術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室急診剖腹探查。取右肋緣下切口進(jìn)入，根據(jù)肝臟損傷程度，進(jìn)行分類及選擇手術(shù)方式。詳見表1。1.4結(jié)果本組54例嚴(yán)重肝損傷治愈42例，死亡12例。詳見表2。2討論肝臟是腹腔最大實(shí)質(zhì)性器官，組織脆弱，血管豐富，且雙重脈管系統(tǒng)供血，極易損傷而致破裂大出血，患者很快因失血性休克而死亡。目前嚴(yán)重的肝外傷病死率為31%?76%[2]，一部分患者甚至因出血兇猛來不及救治即死亡。搶救這類患者，除術(shù)前快速補(bǔ)充血容量抗休克及處理其他合并傷外，關(guān)鍵是術(shù)中手術(shù)方法的選擇，這對降低手術(shù)的死亡率，減少術(shù)后并發(fā)癥有極其重耍的意義。2.1肝臟損傷

4、的分類和主要術(shù)式方法按1994年美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)制訂的標(biāo)準(zhǔn)將肝臟外傷分為6級。ID，IV，V，VI為嚴(yán)重肝外傷，臨床所見只有HI，IV，V三種類型。目前常見的手術(shù)方式有以下幾種。訛單純縫合。明膠海綿塡塞止血加縫合，適合于深度在1?3cm的肝實(shí)質(zhì)損傷，且無搏動性出血。但對嚴(yán)重肝臟損傷患者是不適合的，本組有4例患者進(jìn)行此術(shù)式，且2例術(shù)后出血，行再次手術(shù)?清創(chuàng)性肝切除術(shù)，才控制出血。嚴(yán)重的肝損傷，絕大多數(shù)伴肝內(nèi)管道撕裂，如不給予結(jié)扎，術(shù)后易再山血及山現(xiàn)膽?zhàn)舻炔l(fā)癥。訛清創(chuàng)縫合。此術(shù)式需切除肝裂口兩側(cè)的肝組織，顯露創(chuàng)面，有利結(jié)扎

5、斷裂血管、膽管，避免再出血和膽?zhàn)?。但比較繁瑣，適合裂口范圍不大的,如皿級肝損傷患者。清創(chuàng)縫合術(shù)后易形成死腔、血腫、繼發(fā)感染。我們的常規(guī)是：在縫合前塡入網(wǎng)膜，消除死腔，本組有7例患者使用此方法，出現(xiàn)肝膿腫和膈下感染各2例。此術(shù)式對需保留更多的肝組織的患者也是非常有效的。訛肝動脈結(jié)扎術(shù)。在肝內(nèi)創(chuàng)面有多處搏動性出血或整個肝臟廣泛裂傷，致無法控制性的大出血時，實(shí)行肝固冇動脈結(jié)扎術(shù)，對減少術(shù)中出血，降低手術(shù)風(fēng)險，是非常有效的。我們運(yùn)用6例，且配合其他術(shù)式，獲得滿意效果。訛肝切除術(shù)。肝切除術(shù)包括規(guī)則性肝葉切除術(shù)和清創(chuàng)性肝切除術(shù)兩種術(shù)式。規(guī)則性肝

6、葉切除，常需切除一些正常的肝組織；在行規(guī)則性肝葉切除術(shù)時，需解剖第一肝門，費(fèi)時，在嚴(yán)重肝損傷這種危急的情況下，是不適合的。本組僅1例，當(dāng)時為了顯露肝后腔靜脈，最后死于失血性休克。清創(chuàng)性肝切除是將局限性一側(cè)肝臟的廣泛星芒狀損傷、肝實(shí)質(zhì)離斷失活和一側(cè)粉碎性損傷給予切除。本組33例實(shí)施此手術(shù)，占整個手術(shù)的61%，再出血和膽?zhàn)舻陌l(fā)生率很低（見表2）。目前對嚴(yán)重的肝損傷，開展此項手術(shù)逐漸增多。此項手術(shù)主要特點(diǎn)是：清除失活和游斷的肝組織；徹底結(jié)扎肝內(nèi)三套管道系統(tǒng)。這對減少術(shù)后冉次出血、膽?zhàn)舻炔l(fā)癥冇其重要的意義。紗布塡塞。此法對肝臟廣泛撕裂傷，

7、病情危急且復(fù)雜者，較實(shí)用。我們主張用帶蒂大網(wǎng)膜或醫(yī)用止血膠隔開，外加紗布塡塞。運(yùn)用11例，于術(shù)后5?7d取出紗布，5例無法控制出血死亡，其余6例均治愈。有5人次出現(xiàn)膈下感染和膽?zhàn)?。紗布塡塞因術(shù)后并發(fā)癥多，曾被放棄，但近10年來仍被外科醫(yī)生運(yùn)用，特別是在肝臟大出血的情況下，仍不失一種有效的止血方法汨說1［3］曾對14例肝靜脈損傷和6例肝后-下腔靜脈損傷實(shí)施肝后塡塞止血，患者全部生存，療效非常滿意。有關(guān)肝后靜脈損傷問題，因出血兇猛，病情復(fù)雜危重，有時修補(bǔ)不易成功，稍不注意易將裂口撕裂過大，加重出血，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝后腔靜脈和肝靜脈損傷是肝裂

8、傷的延續(xù)，裂口較小，靜脈兩側(cè)又有肝組織，可用手將兩側(cè)的肝組織對攏就能止血。在清創(chuàng)性肝切除過程中，我們處理3例，2例獲得成功，1例無法控制山血死亡。對裂口大，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如用紗布壓迫仍無法控制出血，有條件的話，可分步行全肝血流阻