優(yōu)化拉米夫定治療慢性乙型肝炎

《優(yōu)化拉米夫定治療慢性乙型肝炎》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。

1、優(yōu)化拉米夫定治療慢性乙型肝炎專(zhuān)家會(huì)議紀(jì)要拉米夫定是第一個(gè)批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎的核昔類(lèi)藥物，已經(jīng)積累了近10年的臨床應(yīng)用和研究的經(jīng)驗(yàn)，其長(zhǎng)期治療慢性乙型肝炎的研究和臨床實(shí)踐己進(jìn)一步證實(shí)可以安全有效地阻止病情進(jìn)展、減少肝硬化和肝癌發(fā)生率。10年來(lái),我國(guó)學(xué)者在拉米夫定治療慢性乙型肝炎及其相關(guān)疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，先后制定和更新的《拉米夫定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(jiàn)》［1］、《拉米夫定臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》［2］,以及《慢性乙型肝炎防治指南》［3］対丁?指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理、科學(xué)、正確使用拉米夫定起了重耍作用。實(shí)踐證明，拉米夫定因具有療效確切安全、適用對(duì)象廣泛、

2、循證證據(jù)充分、應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富、效價(jià)之比合理等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)其在兒童和妊娠婦女中也有較多的臨床驗(yàn)證［4,5,6］。因此，拉米夫定仍然是我國(guó)治療慢性乙型肝炎的一線選擇和基礎(chǔ)用藥。由于慢性乙型肝炎具有可治性、難治性、進(jìn)展性和復(fù)發(fā)性的特征，盡管抗病毒治療是根木和有效的治療方法，但包括核苗（酸）類(lèi)似物在內(nèi)的所有抗病毒治療藥物并不能徹底清除患者體內(nèi)的乙型肝炎病毒，長(zhǎng)期和有效抑制病毒復(fù)制仍然是當(dāng)前的主要策略。在拉米夫定長(zhǎng)期抗病毒治療的臨床實(shí)踐中，越來(lái)越多的證據(jù)證實(shí)，通過(guò)選擇適合的患者，以及根據(jù)患者的早期病毒學(xué)應(yīng)答情況適當(dāng)調(diào)整治療的優(yōu)化方案可提高拉米夫定的療效和減少

3、耐藥的發(fā)生，從而幫助患者長(zhǎng)期受益。在此背景下，2008年10月24H來(lái)口內(nèi)地和香港的部分肝病和傳染病專(zhuān)家在上海就如何進(jìn)一步提高拉米夫定治療慢性乙型肝炎的療效、預(yù)防和減少耐藥舉行專(zhuān)題研討會(huì)，與會(huì)專(zhuān)家結(jié)合有關(guān)研究結(jié)果和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了深入地探討。形成了以下如何優(yōu)化拉米夫定的治療方案的意見(jiàn)，經(jīng)部分專(zhuān)家修改和審核后于2009年1月15日提交到在上海由姚光弼教授和翁心華教授召集的專(zhuān)家會(huì)上進(jìn)行集屮審議。與會(huì)專(zhuān)家一致認(rèn)為當(dāng)前提出優(yōu)化拉米夫定的治療措施具有重要意義,是對(duì)以往共識(shí)和指南中有關(guān)拉米夫定治療方案的完善和補(bǔ)充，具有必要性和可行性。一、根據(jù)基線特征選擇

4、合適的患者具有抗病毒治療適應(yīng)證的核甘（酸）類(lèi)似物初治慢性乙型肝炎患者都可以選用拉米夫定或其他合適的抗病毒藥物治療，但不同患者可能因選用的不同藥物得到不同的療效。在各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)中，基線血清ALT水平和HBVDNA水平對(duì)患者療效和預(yù)后有顯著影響［7］。研究證實(shí)，HBeAg陽(yáng)性患者經(jīng)拉米夫定治療5年的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率可達(dá)35-65%,血清轉(zhuǎn)換率與治療前ALT水平成相關(guān)，且在基線ALT水平超過(guò)5XULN者中最高。一般認(rèn)為，基線ALT水平與免疫清除能力相關(guān)?？笻BV免疫清除反應(yīng)較強(qiáng)的患者，對(duì)拉米夫定的抗病毒作用應(yīng)答更好［8］。一項(xiàng)對(duì)85例基線A

5、LT>5XULN的HBeAg陰性患者的研究顯示，拉米夫定治療6-12個(gè)月完全應(yīng)答率可達(dá)81%［9］（完全應(yīng)答的定義是治療后患者血清ALT水平正常、HBVDNA降低至PCR法檢測(cè)不到的水平，且HBeAg陽(yáng)性者發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換［10］）。Chae等對(duì)HBeAg陽(yáng)性患者的性別、感染時(shí)間、基線HBVDNA和ALT水平與拉米夫定治療后病毒學(xué)突破的相關(guān)性研究結(jié)果顯示，基線HBVDNA水平與病毒學(xué)突破最為相關(guān)。HBeAg陽(yáng)性患者中，基線HBVDNA水平^6.6log拷貝/譏的患者者在治療1年、2年時(shí)的病毒學(xué)突破發(fā)生率分別為6.7%,18%；而〉6?6l

6、og拷貝/mL者則分別為19%,45%［11］。Seng-GeeLim及EdwardGane等的研究結(jié)果顯示，對(duì)于基線ALT^2倍正常值上限，且HBVDNA<109拷貝/mL的HBeAg陽(yáng)性患者，以及基線HBVDNA<107拷貝/niL的HBeAg陰性患者，經(jīng)拉米夫定治療后，其24周的病毒學(xué)完全應(yīng)答率分別為54%和81%（完全病毒學(xué)應(yīng)答定義是血清HBVDNA水平低于60IU/mL或300拷貝/mlL）［7,12］。因此，專(zhuān)家建議對(duì)于核昔（酸）類(lèi)似物初治的HBeAg陽(yáng)性患者，如ALT>2倍正常值上限和HBVDNA<109拷貝/mL或HBeAg陰性

7、患者如HBVDNA<107拷貝/mL可選用拉米夫定治療。二、根據(jù)早期治療應(yīng)答進(jìn)一步優(yōu)化治療方案近年有多項(xiàng)研究結(jié)果提示，核昔（酸）類(lèi)似物治療患者的甲期病毒學(xué)應(yīng)答與長(zhǎng)期療效相關(guān)。香港Yuen等對(duì)拉米夫定早期病毒學(xué)應(yīng)答與長(zhǎng)期療效和耐藥性的相關(guān)性分析顯示,治療24周時(shí)HBVDNA<41og的HBeAg陽(yáng)性患者，5年的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率達(dá)73.3%,耐藥率20%（病毒耐藥分為基因型耐藥和表型耐藥?；蛐湍退幨侵赋霈F(xiàn)了導(dǎo)致藥物靶位氨基酸變界的單核酸變異，多為YMDD變異［10］）；這項(xiàng)研究結(jié)果還顯示治療6個(gè)月時(shí)血清IIBVDNA水平〈103拷貝/mL的H

8、BeAg陽(yáng)性患者中，治療29.6月時(shí)，耐藥率為13%（表1）［13,14］。進(jìn)一步研究表明,拉米夫定治療12周時(shí)HBVDNA<4loglO拷貝/mL者