利尿劑在慢性心力衰竭治療中的應用

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1、大理大學成人高等教育臨床本科畢業(yè)設計（論文）利尿劑在慢性心力衰竭治療中的應用作者姓名專業(yè)班級一2014級臨床本科研究方向利尿劑在慢性心力衰竭治療中的作用—指導教師論文字數(shù)答辯時間摘要：利尿劑是慢性心力衰竭患者的重要治療藥物之一。利尿劑能減輕液體潴留，迅速改善心衰的充血癥狀，因此在心血管疾病的治療中使用中非常廣泛。由于單一的利尿劑治療并不能使患者獲得獲得臨床上的穩(wěn)定狀況，它們總要和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或b受體阻滯劑聯(lián)合使用。但目前除了螺內(nèi)酯以外還沒有關于利尿劑對于病死率和患病率的隨機大規(guī)模的臨床研究。而利尿劑引起的低血鉀、髙血鉀等副作用所帶來的嚴重影響日

2、夜引起人們的關注。因此，合理使用利尿劑仍然是需要討論的問題。關鍵詞：利尿劑慢性心力衰竭治療1利尿劑的效應1.1利尿劑的神經(jīng)內(nèi)分泌效應利尿劑可以通過多種機制刺激激素一血管緊張素一醛固酮軸。所有的利尿劑都可以通過減少細胞外液的容量來抑制腎素的分泌因此是通過血管途徑刺激了腎素的分泌。襟利尿劑同樣刺激腎臟產(chǎn)生前列環(huán)素，前列環(huán)素更加促進腎素的分泌。襟利尿劑通過抑制致密斑細胞的氯化鈉的攝取刺激腎素的分泌，納氯的攝取是通過褸上的利尿劑敏感性鈉-鉀-氯共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，這是通過致密斑通路刺激腎素分泌的中心環(huán)節(jié)⑴，細胞外液容量的減少同樣會抑制心房利鈉肽分泌，而心房利鈉肽又可以抑制腎素的分

3、泌。1.2利尿劑的血管效應利尿劑可以通過多種機制改善充血癥狀，被認為有獨立于利尿作用之外的血流動力學效應。當靜脈內(nèi)給藥的時候，可能通過舒血管的前列素的釋放，在數(shù)分鐘內(nèi)降低右心房和毛細血管內(nèi)的壓力⑵，在研究中,咲塞米顯示出可以被呷喙美辛所抑制的直接擴張靜脈效應，提示局部的前列腺素可能導致了血管的擴張。2利尿劑在心衰治療中的評價2.1在官渡區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科病人中，利尿劑仍然是心衰治療中使用最普遍的處方藥，基本的心衰患者都在使用。追溯利尿劑的歷史,在20世紀60年代，當利尿劑剛剛用于臨床的時候，對于心衰的治療產(chǎn)生了極有意義的影響。對于內(nèi)科的醫(yī)生來說，利尿劑可以神奇的迅

4、速緩解充血癥狀，很快成為心衰病人的治療中不可分割的一部分。但在這之前，幾乎沒有任何大規(guī)模的隨機和安慰劑對照試驗來評價利尿劑對于患病率和病死率的作用⑶。2.2雖然利尿劑沒有被證實可以改善心衰的病死率，但在一些較小的規(guī)模的試驗中仍可以發(fā)現(xiàn)利尿劑的收益。有研究表明已使用ACEI并且心衰癥狀穩(wěn)定的患者，對于利尿劑的的需求并沒有下降。因此醫(yī)生一定要非常謹慎的停用利尿劑，如果必須要停用，要密切監(jiān)測病情的變化，特別是停藥后的最初幾天時間。2.3當一個水腫的病人使用中等劑量的利尿劑不能取得預期的療效時，通常被認為出現(xiàn)了利尿劑抵抗。在將患者定義為利尿劑“抵抗”之前，需要排除可逆性因素

5、的影響，例如：是否飲食中的鈉鹽攝入過多，導致利尿劑發(fā)揮了利鈉的作用，卻沒有減少細胞外液的容量。另外，有些病人需要輕度的周圍組織水腫來保持足夠的心臟輸出量，仍會表現(xiàn)為輕度的組織水腫。但一般來說，給予利尿劑抵抗的患者使用更強的利尿劑或聯(lián)合使用利尿劑，會取得一定的效果。3利尿劑的副作用利尿劑的副作用已經(jīng)逐漸引起內(nèi)科醫(yī)生的重視。最主要的副作用是心律失常和電解質(zhì)紊亂。嗟嗪類利尿劑的使用及不同的劑量與心臟驟停風險增加具有相關性。電解質(zhì)紊亂主要包括低鈉血癥，鉀離子紊亂和低鎂血癥。心衰患者腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活，血管加壓素水平升高均可導致水的潴留，而利尿劑的利尿作用及有效

6、動脈血流量減少刺激血管加壓素的生成⑷，都可以導致低鈉血癥。進來的研究顯示，血鈉減少與住院患者的心衰惡化有關。非保鉀利尿劑是通過使到達遠曲小管的鈉增多，使尿中的鉀排出增多，導致了低鉀血癥，然后細胞內(nèi)的鉀流出補充血鉀的不足，使細胞內(nèi)產(chǎn)生缺鉀的狀況，這也是心律失常發(fā)生的促發(fā)條件之一。同時，最近的一個調(diào)查顯示，由于保鉀利尿劑的使用，高鉀血癥導致的住院率顯著升高㈢。低鎂血癥在心衰中的重要意義還沒有被充分認識，其與心衰病死率的關系在當前的試驗結(jié)果中存在矛盾的結(jié)論。所以建議在一些高危患者中，如重癥監(jiān)護室住院患者、既往心臟移植史的患者、大劑量使用利尿劑和合并低鉀血癥的患者、癥狀較重

7、的住院患者同，應重點考慮補充鎂劑。4利尿劑的聯(lián)合使用當患者已經(jīng)被給予了最大劑量或者接近最大劑量的襟利尿劑，仍不能取得良好的利尿效果時，應考慮給予不同的兩類利尿劑聯(lián)合，如增加一種作用于近端小管或者遠曲小管的利尿劑，效果較好⑺。嗟嗪類是最常作為襟利尿劑的搭檔藥物。這兩種藥物合用主要通過以下三種有效機制增加尿鈉的排除；（1）單劑量的襟利尿劑，用藥6小時內(nèi)利鈉作用會消失，在下一次用藥前，會發(fā)生強烈的腎臟鈉潴留，而這種作用可以被利尿劑的聯(lián)合治療所減弱，它可以在襟利尿劑失去作用以后，持續(xù)抑制腎臟對氯化鈉的重吸收。（2）大多數(shù)嗟嗪類利尿劑抑制碳酸阡酶，抑制鈉和水在近端小管重吸