在慢性心力衰竭治療中的臨床應(yīng)用

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1、ACEI在慢性心力衰竭治療中的臨床應(yīng)用曾銳四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科主要內(nèi)容ACEI逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的作用及其機(jī)制從ACC/AHA治療指南看待ACEI在慢性心力衰竭治療中的價(jià)值A(chǔ)CEI在慢性心力衰竭中的臨床應(yīng)用ACEI與其它類型的神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用心肌重構(gòu)是導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制心肌損傷心室功能↓神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子激活心肌重構(gòu)心肌肥厚心肌細(xì)胞凋亡慢性心力衰竭EugeneBraunwald,etal.Circulation2000,102:IV-14-IV-23中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2007;35(12):1

2、076-95.ACEI逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的基本機(jī)制（一）緩激肽（bradykinin）：由前體蛋白質(zhì)經(jīng)酶解而得到的，能引起血管擴(kuò)張并改變血管滲透性的九肽。作用于磷脂酶，提高花生四烯酸釋放和前列腺素E2的生成。緩激肽在體內(nèi)主要是被Angiotensin-convertingenzyme(ACE)所降解，ACEI可以減少緩激肽的降解，提高緩激肽水平。ACEI逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的基本機(jī)制（二）早在2001年，《ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南》就開始采用新的心衰分級(jí)方法，2005版指南及2009版更新《指南》均沿用了此分級(jí)方法。該方法根據(jù)心衰的發(fā)生、

3、發(fā)展過程，將其分為A、B、C、D四個(gè)階段，每一個(gè)階段的特點(diǎn)及治療重點(diǎn)各異。ACC/AHA心力衰竭分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A階段：有心衰高危因素（高血壓、冠心病、糖尿病等），但未發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)改變，也無癥狀。治療的重點(diǎn)在于積極干預(yù)危險(xiǎn)因素?？梢赃m當(dāng)?shù)氖褂肁CEIB階段：有結(jié)構(gòu)性心臟病（包括左室肥厚、左室收縮功能不全、無癥狀性心瓣膜病等），但無心衰癥狀和體征。治療的重點(diǎn)在于阻斷或延緩心室重構(gòu)。適當(dāng)?shù)氖褂肁CEIC階段：有結(jié)構(gòu)性心臟病，當(dāng)前或既往有心衰的癥狀。治療的重點(diǎn)在于改善心衰癥狀，提高生活質(zhì)量，降低心衰的住院率和死亡率。常規(guī)的使用ACEID階段：為終

4、末期心衰。治療重點(diǎn)為在上述3期治療的基礎(chǔ)上，輔以一些特殊的治療措施，包括心臟移植、血液透析等。常規(guī)的使用ACEI主要內(nèi)容ACEI逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的作用及其機(jī)制從ACC/AHA治療指南看待ACEI在慢性心力衰竭治療中的價(jià)值A(chǔ)CEI在慢性心力衰竭中的臨床應(yīng)用ACEI與其它類型的神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI在慢性心衰治療中的適應(yīng)證：所有左心室收縮功能不全（LVEF<40%），除非有禁忌癥或不能耐受者無癥狀的左室收縮功能不全亦應(yīng)使用，可預(yù)防或延緩發(fā)生CHF伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用適用于CHF的長(zhǎng)期治療ACEI禁忌癥：對(duì)ACEI曾有致命性

5、不良反應(yīng)的患者，如：血管神經(jīng)性水腫無尿性腎衰竭妊娠婦女ACEI須慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐水平顯著升高（>225.2umol/L）高鉀血癥（血鉀>5.5mmol/L）低血壓（<80mmHg）左室流出道梗阻（如主動(dòng)脈狹窄、梗阻性肥厚型心肌病）主要內(nèi)容ACEI逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的作用及其機(jī)制從ACC/AHA治療指南看待ACEI在慢性心力衰竭治療中的價(jià)值A(chǔ)CEI在慢性心力衰竭中的臨床應(yīng)用ACEI與其它類型的神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI與β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用：臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)兩者有協(xié)同效應(yīng)，可進(jìn)一步降低慢性心衰患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)

6、典常規(guī)，應(yīng)盡早使用（I類，A級(jí)）。ACEI與醛固酮受體拮抗劑的聯(lián)合應(yīng)用：ACEI+醛固酮受體拮抗劑可進(jìn)一步降低慢性心衰患者的死亡率（I類，B級(jí)）。ACEI與ARB的聯(lián)合應(yīng)用：現(xiàn)有的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)論并不一致，因此，ESC指南（IIa類，B級(jí)）ACC/AHA指南（IIb類，B級(jí)）。此外，根據(jù)VALIANT實(shí)驗(yàn)的結(jié)論，急性心肌梗死后合并心衰的患者，不宜聯(lián)合使用這兩類藥物。ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑的聯(lián)合應(yīng)用：三者合用的安全性證據(jù)不足，且肯定會(huì)進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的危險(xiǎn)，不推薦使用（III類，C級(jí)）。ACEI、ARB與β受體阻滯

7、劑的聯(lián)合應(yīng)用：目前并無證據(jù)表明對(duì)心衰或心肌梗死后患者不利或有利，其臨床應(yīng)用價(jià)值有待證實(shí)?？偨Y(jié)隨著循證醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，創(chuàng)立了以“調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂”為基礎(chǔ)的心力衰竭治療新模式，ACEI是治療心力衰竭的基石，在各類指南中均為I類推薦：阻斷心肌重構(gòu)，抑制心肌細(xì)胞凋亡延緩心衰進(jìn)展，降低心衰死亡風(fēng)險(xiǎn)Thanksforyourlistening