黑色素瘤臨床案例的具體分析

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1、黑色素瘤臨床案例的具體分析北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院北京腫瘤醫(yī)院腎癌黑色素瘤內(nèi)科斯璐寫在課前的話黑色素瘤發(fā)生于中老年人較多，男比女多發(fā)。好發(fā)下肢足部，其次是軀干、頭頸部和上肢。癥狀主要為迅速長(zhǎng)大的黑色素結(jié)節(jié)。常見表現(xiàn)是黑色素瘤的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者以區(qū)域淋巴結(jié)腫大而就診。到晚期由血流轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腦諸器官。本文針對(duì)黑色素瘤臨床案例進(jìn)行具體分析。一、黑色素瘤臨床案例一（一）病史1、中年男性，36歲，皮膚癌家族史；2、左上臂漸出現(xiàn)一個(gè)肉色的小結(jié)節(jié)；3、在洗澡后出現(xiàn)破潰不愈；4、行切除活檢；5、診斷為黑色素瘤，厚度0.45mm。（二）該患者有哪些危險(xiǎn)因素1、年齡；2、皮膚癌家庭史。（三）手術(shù)

2、切緣其手術(shù)切緣是1.0cm0二、手術(shù)切緣該患者左腋窩腫物行細(xì)針穿刺活檢病理證實(shí)為黑色素瘤；全面檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（全身PET/CT）；后行左腋窩淋巴結(jié)根治性清掃，4/29淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（三）下一步治療建議下一步的主要治療方案是局部放療+高劑量干擾素IFNo目前黑色素瘤的最大擴(kuò)切邊緣是（）A.0.5cmB.1.0cmC.1.5cmD.2-3cm正確答案：D解析：根據(jù)2010版的NCCN指南：如果腫瘤厚度是原位、簡(jiǎn)單的，只需切除5毫米。如果病灶厚度毫米，分級(jí)是T1,推薦的切除邊緣是1公分。如果此病人病灶超過4毫米，NCCN專家也推薦最多切到2公分。目前黑色素瘤的最大擴(kuò)切邊緣是2-3公分。間

3、接免疫熒光標(biāo)記黑色素組織、雙PAP免疫酶標(biāo)記法標(biāo)記測(cè)定及色素原檢查對(duì)黑色素瘤的診斷以及別有無惡變否有幫助？三、輔助放療關(guān)于黑色素瘤放療原則錯(cuò)誤的是（）A.淋巴結(jié)囊外侵犯B.淋巴結(jié)直徑22cmC.淋巴結(jié)受累＞3個(gè)B.復(fù)發(fā)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移正確答案：B解析：黑色素瘤放療原則包括淋巴結(jié)囊外侵犯；淋巴結(jié)直徑$3cm；淋巴結(jié)受累＞3個(gè)；復(fù)發(fā)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；鼻咽、食道黏膜原發(fā)黑色素瘤；骨轉(zhuǎn)移姑息止疼，或預(yù)防病理性骨折；腦轉(zhuǎn)移（首選丫刀治療）。四、黑色素瘤臨床案例二關(guān)于晚期治療65歲男性，2006年6月出現(xiàn)左足結(jié)節(jié)破潰不愈，?？漆t(yī)院活檢診為惡性黑色素瘤，于外院行左足底擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后給予低劑量細(xì)胞因子治療

4、及DTIC化療，即達(dá)卡巴嗪化療。這種輔助治療方案顯然不太恰當(dāng)。從病史看，此病人應(yīng)為II期，屬于中高?；颊?，應(yīng)該接受高劑量的干擾素治療。所以該患者2006年9月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，給予切除，2007年8月出現(xiàn)左腹股溝淋巴結(jié)腫大，穿刺活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移。2007年10月行TMZ化療2周期。此情況下，應(yīng)該進(jìn)行全身檢查，確定沒有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，首先做左腹股溝淋巴結(jié)清掃，加上輔助治療。但是該患者先進(jìn)行了化療，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)繼續(xù)長(zhǎng)大，2007隹11月進(jìn)行左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除，還沒冇做清掃，病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移，腫瘤位于淺筋膜,大小給4*3.5*5cm。此時(shí)患者來我院就診。查體一般情況好，心肺正常，影像學(xué)資料胸腹CT、骨

5、掃描及淺表淋巴結(jié)B超未見轉(zhuǎn)移。診斷為左足底惡性黑色素瘤術(shù)后III期,左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后再次復(fù)發(fā)。（一）問題一一一下一步治療關(guān)于該患者的下一步治療建議是高劑量IFN+局部放療。該患者是III期病人，屬于高?；驑O高危病人，還需要接受高劑量干擾素的治療。高劑量白介2的治療一般是用于IV期黑色素瘤治療，對(duì)于腫瘤負(fù)荷比較小，只有單純肺轉(zhuǎn)移或單純淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、皮下轉(zhuǎn)移，治療效果較好。但是高劑量白介2可能會(huì)帶來一個(gè)副反應(yīng)，會(huì)造成4-5%的相關(guān)死亡率。國外用的高劑量白介2劑量非常大，60萬單位每公斤體重，每8小時(shí)用一次。針對(duì)一60公斤體重的人，一次耍用3600萬單位，8小時(shí)給藥連續(xù)14天。在國內(nèi)

6、幾乎是很難想象的。該患者淋巴結(jié)病灶已經(jīng)超過3公分，還要考慮局部放療。所以下一步治療建議是高劑量IFN+局部放療。該患者2007年12月25日給予高劑量干擾素治療（甘樂能1800wiudl-5X4w），左腹股溝局部放療（50GY/25f/5W）。2008.5.28再次發(fā)現(xiàn)左腹股溝腫物，B超提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行MRI示左腹股溝及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT提示肝轉(zhuǎn)移，雙肺轉(zhuǎn)移。該患者已經(jīng)到了Mlc期，預(yù)后非常差，平均生存OS<；4月。自服中藥治療，拖75個(gè)月左右，2008年10月左腹股溝腫物較前明顯增多增大，伴左下肢明顯腫脹，行PET-CT示病灶較前明顯進(jìn)展。（二）問題二下一步治療針對(duì)該患者

7、的建議是化療聯(lián)合靶向治療。選擇化療聯(lián)合靶向治療理由1對(duì)于沒有腦轉(zhuǎn)移的病人，NCCN指南是一線治療。黑色素瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率均較高，預(yù)后差，影響它預(yù)后的因素有哪些？五、晚期治療(―)DTIC達(dá)卡巴嗪FDA批準(zhǔn)的用于治療轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的唯一的細(xì)胞毒藥物。在化療藥物方面，金標(biāo)準(zhǔn)基本上述是達(dá)卡巴嗪。有效率大概6.8-12.2%,一般認(rèn)為在8%左右，有效率非常低，但生存方面沒有能超越它的藥。副反應(yīng)有食欲下降、惡心、嘔吐、骨髓抑制、類流感樣癥狀。新近III期臨床試驗(yàn)中