自身免疫性肝炎的診斷、治療與展望

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1、自身免疫性肝炎的診斷、治療與展望1102009自身免疫性肝炎的診斷、治療與展望劉紅虹福軍亮羅生強張政付寶云劉振文張佳斌王福生摘要：自身免疫性肝炎發(fā)病率為170/100萬，病情可從急性肝炎逐漸向慢性肝炎、肝硬化演變。ATH的病因不明，與環(huán)境、遺傳兩方而的因索相關。人部分ATH患者對免疫抑制劑治療效果好，但相當一?部分AIH患者以急性肝炎起病，一部分無癥狀或伴隨其他自身免疫性疾病而常常被誤診、漏診，喪失早期治療的最佳時機。部分患者對免疫抑制劑治療應答差，終末期AIH患者需行肝移植治療，但肝移植后1年

2、復發(fā)率達7%-10%,5年再發(fā)率達65%-70%,故應該探求更加安全有效的治療藥物及生物治療新方法。關鍵詞：自身免疫性肝炎，診斷，治療自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis,ATH）是一種累及肝實質的慢性特發(fā)性炎癥性疾病，呈世界范I韋I內發(fā)病，發(fā)病率為170/100力，可見于任何年齡的人群，但女性易患（男：女比例為1：3.6）,病情可從急性肝炎逐漸向慢性肝炎、肝硬化演變，罕見肝癌發(fā)生。AIH的病兇不明，與壞境、遺傳兩方而的因索相關，在遺傳因索中占主要地位的是IILA基因變異（DR

3、3和DR4）,免疫耐受缺陷和免疫平衡紊亂。典型臨床表現(xiàn)為高廠球蛋白血癥、波動性黃疸、循環(huán)中存在自身抗體等，部分恵者僅出現(xiàn)乏力、厭食、體重減輕等非特異性臨床癥狀。肝組織學表現(xiàn)為中度到重度界血性肝炎，伴或不伴小葉性肝炎或屮央?yún)^(qū)-匯管區(qū)橋接壞死，不伴有膽管病變。近年來隨著對AIH研究的進一步深入，國內報道的AIII的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，約占慢性肝炎的15%-20%o17%的AII1患者5年內發(fā)展為肝碩化，一旦橋接壞死或多小葉壞死形成，發(fā)展為肝碩化的患者比例增加到82%。30%的成年AIH患者，50

4、%的兒童A1H患者確診時就已經(jīng)存在肝硬化。大約15%的AIH患者發(fā)展為慢性肝衰竭，需要在18歲ZiwtrJJT移植。人部分AIH患者對免疫抑制劑治療效杲好，然而由于相當一部分患考以急性肝炎起病，一部分無癥狀或伴隨具他自身免疫性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、甲狀腺炎、類風濕性關節(jié)炎等），木病常常被誤診、漏診而喪失早期治療的最佳時機。若能及時正確的診斷，并給于規(guī)范化的治療，將有效陽止或延緩病情進展，改善預后。因此應重視AIH的早期診斷與治療。一、AIH的診斷1.1A1H的診斷歷史1950年被定

5、義為Waldenstroni的高丙型球蛋白慢性肝炎，青年婦女的慢性肝炎（1956年），狼瘡樣肝炎（1959年），漿細胞樣肝炎（1996年），1994年國際消化病大會正式定義為自身免疫性肝炎。1999年國際AIH小組（intemationalautoimmunehepatitisgroup,TATHG）對診斷進-步規(guī)范，制定了傳統(tǒng)的評分系統(tǒng)（農(nóng)1）,以更好的指導科研和臨床工作。2002年，美國肝病研究協(xié)會（AASLD）修訂了標準，但僅僅是形式上改變，內容無變化。2008IAIHG推出了AIH簡化的

6、評分系統(tǒng)，此方法簡便可行，主要用于臨床工作，對伴有免疫學改變的AIII患者特異性高，對自身抗體陰性的患考容易漏診。1.2AIII的診斷1992年，國際專家組會議就制定了AIII診斷標準。1999年國際自身免疫性肝炎工作組對AIH診斷的描述性標準和診斷評分系統(tǒng)進行了修訂。2010年AASLD的指南推薦如下：1.2.1AIII描述性診斷標準[1]明確診斷:肝組織學：屮度或重度的界板炎癥，伴或不伴小葉性肝炎，屮央?yún)R管區(qū)橋接壞死，同時不伴冇膽管病變、肉芽腫或提示其他病因的主耍變;血清生化學:轉氨酶異常，

7、尤其在ALP輕微升高時，血淸就一抗胰蛋白酶、銅藍蛋白正常;血清免疫學方而：球蛋白、r一球蛋白或IgG大于正常上限的1.5倍；血清自身抗體：ANA或SMA或抗肝腎微粒體抗體（liver一kidneymicrosomesantibody,LKM一r）滴度大于1：80,較低滴度也許在兒童患者屮有意義;病毒標志物：HAV、HBV、HCV現(xiàn)癥感染的標志物陰性；與英他病因相關的因素：每日飲酒量＜25g/L.近期未使用肝毒藥物。對能診斷:肝組織學同上；血清生化學與確診診斷的描述性診斷相同，但是包括血清銅及銅蘭

8、蛋白異常的患者，其條件是Wilson病通過其他檢查排除；血淸免疫學：任何程度的球蛋白、Y—球蛋白或免疫球蛋白升高；血清自身抗體：ANA或SMA或抗LKM—1滴度人于1:40（成人）或其他自身抗體陽性；病毒標,忐物：與確診診斷的描述相同；與其他病因相關的因素：每日飲酒＜50g/L,近期未使用肝毒性藥物。每日飲酒〉50g/L,或近期使用過潛在肝毒性約物的患者，若戒酒后或停用肝損害藥物后，仍有持續(xù)性肝損害時，仍需考慮AIHo1.2.2AIII診斷的臨床評分標準（表1）對于臨床、實驗室、血清學或組織學表