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1、胸廓和肺部檢查（一）胸部體表標(biāo)志與分區(qū)（圖3-1）。確定腋詢、中、后三線時(shí)被檢査者上臂應(yīng)外展，使上臂與軀干成90。角。在胸部表而利用骨骼標(biāo)志分區(qū)及劃線，便于胸部病變定位。常用的體表標(biāo)志如下：1.骨骼標(biāo)志胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角（路易氏角，Louis角八腹上角、劍突、肋骨、肋間隙、肩胛骨、脊柱軟突、肋脊角。胸骨角：為胸骨柄與胸骨體聯(lián)接處向前突起所形成的角。此角恰與第2肋軟骨相連，是計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志。笫七頸椎楝突：為廿部頸椎與胸椎交界的骨性標(biāo)志，低頭時(shí)更為明顯的突出，此以卜?即為計(jì)算胸椎的起點(diǎn)。肩胛下角：
2、被檢杳者取肓立位，兩上肢白然下垂時(shí)，肩胛下和的位置相當(dāng)于第七或第八肋骨的水平。2.垂豈線標(biāo)志前正中線、鎖骨中線、胸骨線、胸骨旁線、腋前線、腋后線、腋中線、肩胛線、后正中線。鎖骨中線：通過(guò)鎖骨肩峰端與胸骨端二者中點(diǎn)的垂直線，止常男了此線常通過(guò)乳頭。腋前、屮、后線：通過(guò)腋窩前皺壁，后皺壁所作的垂肓線，為腋前、后線，腋前、后線間等距離的平行線叫腋中線。而正中線：通過(guò)胸骨中央的垂總線。后正中線：通過(guò)脊椎煉突的垂直線。肩胛線：為雙臂下垂時(shí)，通過(guò)肩胛下角與后止中線平行的垂直線。3.白然陷阿和解剖區(qū)域腋閒、胸骨上駕、鎖骨上、下窩、
3、肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)。胸骨上窩：胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。片胛上區(qū)：在背部啟胛岡以上區(qū)域。外上以斜方肌的上緣為界，相當(dāng)于上葉肺尖的下部。肩胛下區(qū)：在背部?jī)杉珉蜗陆沁B線與平第12胸椎水平線Z間的區(qū)域。肩胛間區(qū)：背部?jī)杉珉喂莾?nèi)緣之間的區(qū)域。（二）肺和胸膜的界限。肺葉體表投影：左肺分上、下兩葉，右肺分上、中、下三葉，各肺葉在胸壁上有一定的投影部位，了解這些部位，對(duì)肺部疾患的定位診斷有一定意義。左肺分葉的胸捲投影界線：上、下兩葉分界線始于第三胸椎，向外下方斜行，至腋后線與第四肋骨相交，然后向両下方延伸，止
4、于第6肋骨與肋軟骨連接處，分為上、下兩葉。右肺分葉的胸壁投影分界線:右肺上中兩葉與下葉Z分界與左胸上、下兩葉Z分界相同。上、中兩葉Z分界線，起自腋后線第4肋骨，終于笫3肋間隙的胸骨右緣。胸膜：分臟層胸膜和壁層胸膜；肋膈竇：每側(cè)的肋胸膜與膈胸膜于肺下界以下的轉(zhuǎn)折處稱為肋膈竇，約有二三個(gè)肋問(wèn)高度。山于其位置最低，當(dāng)深吸氣時(shí)也不能完全被擴(kuò)張的肺所充滿。（三）胸壁的檢查。觀察營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育的情況，檢查靜脈、皮下氣腫、胸壁壓痛、肋間隙的狀況。胸壁靜脈：當(dāng)上腔或下腔靜脈血流受阻建立側(cè)支循環(huán)時(shí)，可出現(xiàn)胸捲靜脈I
5、lli張（圖3-2）,檢杳時(shí)要注意血流方向。圖3-2胸壁靜脈曲張（四）胸廓的檢查。1.胸廓形態(tài)是否止常，有無(wú)扁平胸（圖3?3）、桶狀胸（圖3-4）、佝僂病胸（圖3?5）（比較前后徑和左右徑人小即可確定胸廓的類(lèi)型，正常成人胸廓前麻徑與左右徑的比例為1:1.5）。圖3-3扁平胸為胸廓呈扁平狀，其詢后徑不及左右徑的一半圖3-4桶狀胸為胸廓前后徑增加，有時(shí)與左右徑兒乎相等其或超過(guò)左右徑，故呈圓桶狀圖3-5佝僂病胸為佝僂病所致的胸廓改變，多見(jiàn)于兒童，左側(cè)為漏斗胸，右側(cè)為雞胸2.胸廓是否對(duì)稱，有無(wú)一側(cè)或局部的隆起與凹陷，肋間隙有
6、無(wú)回縮、膨隆?；乜s見(jiàn)于：吸氣時(shí)呼吸道阻塞，氣體不能自由進(jìn)入肺內(nèi)。膨隆見(jiàn)于：人最胸腔積液，張力性氣胸，嚴(yán)重的肺氣腫等。（五）乳房的檢查。乳房的檢査應(yīng)依據(jù)正確的程序，不能僅檢查病人敘述不適的部位，以免發(fā)生漏診，除檢查乳房外，述應(yīng)包括引流乳房部位的淋巴結(jié)。1?視診（1）對(duì)稱性。（2）表觀情況：冇無(wú)局部的紅、腫、皮獻(xiàn)潰瘍、色素沉著、瘢痕。“橘皮”樣改變：癌腫或炎癥侵犯到淋巴管時(shí)，毛囊及毛囊孔明顯下陷所致。（3）乳頭：位置、大小、兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)倒置、內(nèi)翻。乳頭有無(wú)分泌物。（4）皮膚回縮：炎癥或癌腫侵犯懸韌帶所致。（5）腋窩
7、及鎖骨上窩：有無(wú)紅腫、包塊、潰瘍、痿管、瘢痕。2.觸診檢查者取坐位，先兩臂下垂，然后雙臂高舉超過(guò)頭部或雙手叉腰再行檢查。順序：先杳健側(cè)，后杳患側(cè)。左側(cè)乳房由外上象限開(kāi)始，順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行滑動(dòng)觸診，最后觸診乳頭。右側(cè)逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行。內(nèi)容：冇無(wú)腫痛、包快、駛結(jié)。腫塊的大小，部位、外形、便度、活動(dòng)度。還冇腋窩、鎖骨上窩及頸部的淋巴結(jié)冇無(wú)腫大或其它異常。（六）肺臟的檢杳1.視診注意事項(xiàng)：病人可取處位，病情嚴(yán)重者可取仰臥位。醫(yī)生應(yīng)從不同角度，按一定順序進(jìn)行系統(tǒng)、全而的觀察，才能發(fā)現(xiàn)細(xì)微的變化。（1）呼吸運(yùn)動(dòng)：注意觀察呼吸頻率（應(yīng)
8、在病人不覺(jué)察時(shí)計(jì)算Z）、節(jié)律、類(lèi)型、深度以及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否相等。掌握三凹征、呼吸因難的體位、膈波影。（2）呼吸頻率：呼吸過(guò)速、呼吸過(guò)緩、呼吸深度的變化。掌握庫(kù)斯莫爾呼吸。（3）呼吸節(jié)律：潮式呼吸、間停呼吸、抑制性呼吸、嘆氣樣呼吸。2.觸診：（1）胸廓擴(kuò)張度：（檢查者雙手置于胸廓下而的前側(cè)部，左右拇指沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱
